В каком боку болит при аппендиците: симптомы

Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита (аппендэктомия) составляют максимальную долю в деятельности хирургических отделений общего профиля. Чтобы правильно поставить диагноз, врач должен хорошо знать симптомы заболевания, ориентироваться где локализуются боли при аппендиците.

Поправим тех, кто интересуется «как болит аппендицит». Поскольку аппендицит — название заболевания, то болеть может аппендикулярный отросток (его еще именуют червеобразным). Правильно нужно говорить «как и где болит аппендикс».

Не у всех людей червеобразный отросток располагается в правой подвздошной области. Достоверность ведущих клинических признаков составляет от 25 до 75%. В диагностике следует учитывать весь комплекс проявлений. Мы рассмотрим ведущую роль болевого синдрома.

Характер болей при классическом приступе аппендицита

Для заболевания характерно острое начало. Человек на фоне общего хорошего самочувствия вдруг ощущает боли в животе, некоторые просыпаются ночью от внезапных болей. У части пациентов они сразу локализуются в подвздошной области справа.

В ½ случаев боль при аппендиците возникает вокруг пупка или по всему животу, начинается с зоны эпигастрия, а спустя несколько часов перемещаются в подвздошную область. Этот признак называется симптомом Кохера, считается типичным для деструктивного аппендицита. При других заболеваниях практически не наблюдается.

Интенсивность болей умеренная, у взрослых людей общее состояние мало изменяется. Нет вынужденного положения. Носят постоянный, но терпимый характер. Это связано с очагом воспаления в аппендикулярном отростке. Постепенно интенсивность нарастает.

Боли уменьшаются или временно снимаются препаратами с аналгезирующим действием, затем возникают опять. Раздумывая что делать в такой ситуации, люди часто прикладывают грелку к животу.

Этим наносится непоправимый вред. Воспалительный процесс становится более интенсивным и переходит на брюшину. Пациент поступает в больницу с признаками гангренозного аппендицита и перитонита.

В первой стадии болезни при пальпации живот мягкий и болезненность четко определяется в подвздошной области справа, деструкция (разрыв стенки) сопровождается признаками перитонита:

  • мышцы живота напряжены (ригидны);
  • правая сторона отстает при дыхании.

Признак перитонита — сухой, обложенный налетом, язык

Если у пациента развивается флегмонозная форма аппендицита с формированием эмпиемы, боли сразу локализуются в подвздошной зоне справа, но развиваются медленней по времени. Заболевание достигает максимума проявлений в течение нескольких дней.

В среднем к 3–5 суткам характер боли при аппендиците изменяется на пульсирующий (жалобы, что «дергает в боку»). Общее состояние прогрессивно ухудшается на фоне высокой температуры.

Какими клиническими признаками пользуются врачи для распознавания болей при аппендиците?

Осматривая пациента с жалобами на боли в животе, врачи проверяют симптомы раздражения передней брюшной стенки и париетальной брюшины. Боли при аппендиците провоцируются сотрясением живота, кашлем, ходьбой. Они недолго остаются в пределах проекции червеобразного отростка. Основная причина — вовлечение в воспаление брюшины.

Существуют признанные и доказанные практикой симптомы, которые закреплены названиями по авторам. Они особенно ценны в диагностике, поскольку предлагались в эпоху без других возможностей обследования пациента.

Приведем наиболее часто применяемые хирургами признаки:

  • Щеткина-Блюмберга — производится медленное надавливание рукой в подвздошной области справа, затем быстрым движением прерывается, в этот момент боль при аппендиците может усилиться.
  • Раздольского — проводится перкуссия (легкое поколачивание) надутого живота, стимулирующая болевой синдром.
  • Воскресенского — натягивается майка или рубашка пациента, прилегающая к животу, другой рукой врач проводит в направлении от эпигастрия к подвздошной зоне справа и слева. Боли усиливаются, когда рука находится над подвздошной областью справа. Этот симптом связывают с переполнением сосудов червеобразного отростка, поэтому он положителен до развития перитонита.
  • Ситковского — локальные боли усиливаются, если пациент принимает положение лежа на левом боку.
  • Ровзинга — врач производит толчковые движения в левой подвздошной зоне. При этом ребро ладони сдавливает сигмовидную кишку в нижней части. Происходит обратное перемещение содержимого толстого кишечника, повышается давление внутри слепой кишки и червеобразного отростка, что усиливает боль.

Определить с какой стороны боли при аппендиците помогает пальцевое исследование прямой кишки. Пациент вскрикивает от резких болей в подвздошной области справа.

Болевой синдром при атипичных формах заболевания

Особенности анатомических вариантов расположения аппендикулярного отростка определяют, почему у значительного числа пациентов болевой синдром бывает атипичным по локализации, проявлению.

Красная стрелка показывает тазовую локализацию и возможность сращение с половыми органами

Ретроцекальное расположение (за слепой кишкой) — наиболее частое (32% случаев) после нисходящего (63%). Поскольку отросток прилегает к печени, поясничным мышцам, правой почке, болезнь принимает маску других патологий. Обычно боли начинаются с эпигастрия, затем перемещаются в правый бок или поясницу.

Создаются трудности с выявлением даже деструктивных форм воспаления. Нет симптомов раздражения брюшины. Иногда выявляют напряжение в мышцах поясницы. В диагностике помогает положительный симптом Образцова — усиление болей при подъеме правой ноги.

При тазовой локализации отросток контактирует с кишечником (сигмовидной и прямой кишкой), мочевым пузырем, придатками матки у женщин. Болевые проявления становятся похожими на колитические — схваткообразные.

Если болит в левой подвздошной зоне, возникают за счет воспаления и спазма нижних отделов толстого кишечника. Вначале приступ локализуется в эпигастрии, затем переходит в пах или в зону над лобком. Напряжение мышц брюшины часто отсутствует. В таких случаях заподозрить аппендицит можно только при ректальном обследовании, женщин осматривает гинеколог.

Подпеченочная локализация встречается редко, но отличается значительными трудностями в диагностике. Сложно отличить какие боли вызваны атипичным расположением отростка, какие — воспалением желчного пузыря.

Центр болевых ощущений при подпеченочном расположении отростка находится в подреберье справа, здесь же определяется болезненность при пальпации живота

Чтобы не подвергать опасности здоровье пациента в хирургии принято 24 часа лечить аппендицит или холецистит консервативно. Если боли не исчезают, оперировать, диагноз будет поставлен только в ходе операции.

Болевой синдром при аппендиците у беременных и детей

Во время беременности аппендицит способен возникнуть на любом сроке. Болевой синдром могут принять за угрожаемый выкидыш. Во второй половине рост матки вызывает смещение купола слепой кишки вверх. Локализация болей перемещается выше, до правого подреберья. При пальпации возникают сложности.

Скрытые признаки болей нужно искать при расположении аппендикса за маткой. Тогда болезненность живота незначительная.

Растет риск ошибочной диагностики. У детей боли редко носят локализованный характер, быстро распространяются по брюшной стенке, проявляются схватками.

Болезнь протекает как инфекционный гастроэнтерит, дизентерия. Предполагается поражение желудка. За бурным течением сложно выявить признаки раздражения брюшины. В пожилом возрасте, наоборот, боли в животе мало интенсивные. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать даже при деструктивных формах.

От каких заболеваний необходимо отличать боли при аппендиците?

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями органов, расположенных справа рядом с подвздошной областью. При этом мало ориентироваться только на характер болей, необходимо учитывать сведения анамнеза, данные обследования.

Острый правосторонний аднексит (воспаление придатков матки) вызывает боли в паху справа и внизу живота. Такая локализация возможна при тазовом расположении аппендицита.

Отличия:

  • пациентка с острым аппендицитом не может болеть несколько дней, через 1–2 суток процесс переходит в перитонит;
  • при аднексите женщины испытывают боли значительно дольше, обращаются к врачу спустя 5–7 дней;
  • аднексит — хроническое заболевание, боли усиливаются в периоды обострения, связаны с нарушением менструальной функции в течении нескольких месяцев, бесплодием;
  • пальпация живота безболезненна, не характерна ригидность мышц, нет приведенных симптомов.

При апоплексии яичников, прерывании трубной беременности сильные боли внизу живота и на стороне поражения обычно связаны с физическим напряжением, актом дефекации. У женщины имеются признаки внутреннего кровотечения (головокружение. обморок, падение артериального давления).

У женщин обязательно исключают гинекологическую патологию

Приступ правосторонней почечной колики сразу начинается с сильных болей, иррадиирующих в поясницу, пах, бедро, промежность. Больные в отличие от аппендицита возбуждены. Обращают внимание на дизурические симптомы, появление крови в моче, уменьшение болей после применения спазмолитиков, самостоятельное прекращение приступа после отхождения камня.

Воспаление правой почки (пиелонефрит) сопровождается тупыми распирающими болями в пояснице, приступы возможны при калькулезном типе болезни. Одновременно нарастают признаки интоксикации, температура, тошнота, рвота. При этом отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Специалист способен у худощавых пациентов пропальпировать увеличенную и болезненную почку.

Выражен симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании сзади по нижним ребрам). Острый процесс с болями длится 7–10 дней.

Кишечные инфекции похожи на атипичное течение аппендицита при тазовом и медиальном положении отростка. Характерно отступление болевого синдрома на второй план. Основная тяжесть вызвана рвотой, высокой температурой, тяжелой интоксикацией, диареей, потерей жидкости.

Острые инфекционные заболевания, вызванные сальмонеллами или шигеллами, имеют связь с заразными продуктами, контактом с больными. Начинаются с поноса, затем следуют боли в животе. При аппендиците боли возникают первыми.

В дифференциальной диагностике аппендицита приходится считаться с более редкими заболеваниями: воспалением дивертикула Меккеля, болезнью Крона (терминальный илеит). Их клинически обнаруживают при осмотре кишечника во время операции.

В хирургии принято правило обязательного контроля подвздошной кишки на протяжении метра от илеоцекального угла, если при подозрении на аппендицит отросток оказался неизмененным или катаральным.

Внимательная оценка симптоматики позволяет правильно выбрать тактику лечения. При необходимости врачи используют консультацию гинеколога, гастроэнтеролога, инфекциониста. На вопрос «может ли аппендицит болеть неделю» мы с уверенностью ответим, что при подобных проявлениях нужно искать другое заболевание. Лабораторные и инструментальные методы позволяют подтвердить или исключить подозрение на аппендицит.

Воспаление аппендикса — явление не такое уж и редкое, но очень хорошо маскируется под другие. Поэтому так важно знать основные симптомы, различать характер боли, свойственный именно для него, в каком боку аппендицит дает о себе знать и пр., ведь эта проблема смертельно опасна: три человека из ста заболевших умирают. С этим заболеванием можно встретиться только один раз и жить дальше, если вовремя провести операцию.

Когда начинается обратный отсчёт

Существуют заболевания, с которыми человек может много лет бороться в союзе с врачом и лекарствами: гипертония, хронический гастрит, например. Но иногда патологические изменения в каком-либо органе способны создать серьёзную угрозу для жизни человека в течение нескольких часов.

Этиология воспаления аппендикса

У всякой патологии есть своя причина. По мнению специалистов, существуют несколько факторов, способных спровоцировать болезненный процесс в червеобразном отростке слепой кишки.

  • Закупорка просвета аппендикса инородным телом. Этому могут поспособствовать запоры.
  • Наличие очага инфекции в организме: кариес, пневмония, ангина, воспалительные процессы в желудке или кишечнике. Может произойти занос возбудителей с током крови.
  • Опухоль в сигмовидной кишке, сдавившая выходное отверстие отростка.
  • Некротические изменения в червеобразном отростке возникают из-за атеросклероза сосудов кишечника, формирования тромбов в артериях и венах в брыжейке самого отростка. В подобном случае занос инфекции будет вторичен.
  • Стресс. Отдельные исследователи полагают, что в этом состоянии может произойти резкое сужение сосудов и сокращение кровотока в аппендиксе, а это приведёт к воспалительным процессам.
  • Неправильное питание. Для нормальной деятельности кишечника и роста полезных бактерий в нём важно регулярное поступление клетчатки. В меню должны присутствовать свежие овощи и фрукты — тогда не будет задержек каловых масс в толстом кишечнике, и не возникнет угроза закупорки отростка.

А пока учёные мужи спорят, почему отросток воспаляется, аппендицит продолжает укладывать на больничную койку новых пациентов. И смертность составляет 3%. Если смотреть на цифру — как будто и небольшой показатель, но это на бумаге. А в жизни из ста людей с диагнозом «острый аппендицит» умирают трое. И уже не кажется, что это мало.

Мастер маскировки

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки может привести не только на операционный стол. Если больной вовремя не получит хирургическую помощь, вероятность смерти становится реальностью. Поэтому важно знать, где этот придаток, в каком боку находится. Аппендицит может продемонстрировать самые неожиданные боли и замаскироваться подо что угодно: от язвы луковицы двенадцатипёрстной кишки до воспалительных процессов в мочеполовой сфере.

От чего зависят симптомы — от расположения аппендикса в брюшной полости и его размеров. Обычно его протяжённость от семи до десяти, но у некоторых больных он может быть очень длинным, до двадцати трёх сантиметров.

  • Если червеобразный отросток, как и положено, находится в классическом месте, пациент жалуется на боль в нижней правой части живота. В типичных случаях по линии между пупком и правой подвздошной остью нужно отступить от центра живота две трети — это и будет точка Мак Бурнея, болезненная при аппендиците.
  • Если аппендикс длиннее средних показателей, он может стать причиной жалоб на боль в области малого таза. В таком случае нужна дифференцированная диагностика с заболеваниями мочеполовой сферы.
  • Когда отросток бывает повёрнут за слепую кишку, он может упираться в печень, и тогда пациент говорит о боли в правом подреберье. В этом случае нужно исключить патологию печени и желчного пузыря.
  • Для расположенного за брюшиной отростка характерна боль в пояснице, отдающая в копчик и крестец.
  • Очень редко, но всё-таки встречается локализация аппендикса за желудком. В этом случае болезненные ощущения отмечаются «под ложечкой», то есть в эпигастрии — там, где соединяются рёбра и грудина.
  • Крайне редко врач сталкивается с зеркальным расположением органов в теле пациента, то есть, печень и аппендикс находятся слева, а селезёнка, наоборот, справа. В этом случае сначала нужно понять, в каком боку аппендицит, а симптомы заболевания также проверяются с учётом особенностей анатомии.

В случаях, когда возникают сомнения, врачу поможет ультразвуковая диагностика.

Симптоматика при аппендиците

Учитывая особенности базирования червеобразного отростка, логично предположить, что и клиника будет разной в каждом случае. Но существуют симптомы, которые считаются классическими.

Обычно боль — главный признак при аппендиците. Сначала она тупая, ощущается в области пупка. Это состояние длится часа четыре, но иногда и дольше — до двух суток. Лишь со временем меняется её интенсивность и локализация: боль усиливается, становится острой и «уходит» вправо, охватывая верх, низ и боковую часть брюшной полости.

Любое движение причиняет боль пациенту, облегчение наступает лишь в «позе эмбриона»: на правом боку, подтянув колени к подбородку. У пациента наблюдается триада Дьелафуа — боль, напряжённые мышцы и повышенная чувствительность кожи в подвздошной области справа.

Многочисленные симптомы аппендицита (по авторам), которые помогают диагностировать заболевание:

  • Щёткина-Блюмберга. Важнейший показатель, позволяет судить о раздражении брюшины. При пальпации в правой подвздошной области у пациента появляется боль, которая значительно усиливается, если давление резко прекратить.
  • Раздольского. Болезненная перкуссия (постукивание) в области проекции аппендикса.
  • Воскресенского. Скользящее движение по прилегающей к телу одежде от эпигастрия к подвздошной кости и обратно провоцирует усиление боли внизу живота справа.
  • Ситковского. Больной поворачивается на левый бок, нарастает болезненность справа из-за натяжения брыжейки воспалённого отростка.
  • Образцова. Показателен при атипичном расположении аппендикса — за слепой кишкой. Прижимая ладонь, врач погружает слепую кишку в полость живота и просит пациента поднять правую ногу, не сгибая её в колене. Усилившаяся боль подтверждает диагноз.
  • Коупа. Если отросток расположился в малом тазу, отведение в сторону правой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, усиливает боль.
  • Котена-Мейера и Ко Туи. Белая линия живота и пупок перекошены за счёт сокращения мышц на больной стороне.

Практически всегда при аппендиците положительна «пяточная проба» — ощущения внизу живота справа усиливаются, если больной встаёт на носки, а потом резко опускается на пятки.

Есть симптомы, распознать которые можно при помощи медоборудования:

  • Клемма — скопление газа в слепой кишке, определяется при рентгенологическом исследовании.
  • Ленандера — температура, измеренная в подмышке и ректально, отличается на один градус и более. Наблюдается при гангренозном процессе в отростке.

Воспаление отростка у детей

Малыши не могут точно рассказать, что именно и как болит, и в этом сложность диагностики. Но если кроха становится вялым, не ест и спит слишком много — это уже повод для серьёзного беспокойства.

А когда через четыре часа после первого появления боли в пупочном кольце она усиливается и становится схваткообразной, смещается вниз и вправо — нужно звать врача, и срочно! Боль может утихнуть или даже исчезнуть на время, пока ребёнок лежит на правом боку, свернувшись калачиком. При этом температуры может не быть вовсе. О том, что в организме развивается воспалительный процесс, засвидетельствует влажный язык, покрывающийся белым налётом от корня.

Операция — обязательно или…

От одной только перспективы лечь под нож у многих дрожат поджилки и выступает испарина. Некоторые даже начинают торговаться: «Доктор, а как-нибудь по-другому — нельзя?» Но врач уверен, что у больного аппендицит, нужна операция, и дискуссии неуместны по ряду причин:

  • Когда у будущего пациента возникает не очень сильная тупая боль около пупка, обычно ей не придают значения: наверное, что-то не то съел, бывает. И на приём к хирургу не спешат. А зря: это был период катарального воспаления отростка.
  • Если человек решил не обращать внимания на всякие мелкие недомогания, у него возникает шанс заполучить флегмону, то есть в тканях аппендикса формируется полость, заполненная гнойными массами. Игнорировать это состояние уже не получается: температура не самая высокая — до 38 градусов, но донимает сильная боль, и небо кажется с овчинку. Может не выдержать давления стенка флегмоны, и её содержимое, попав в брюшную полость, станет причиной грозного осложнения — перитонита.
  • При гангренозном аппендиците, наступившем в том случае, когда не была вовремя проведена операция, деструктивные процессы приводят к гнойному расплавлению сначала отдельных участков, а затем и всего отростка. В результате очень быстро развивается тяжелейшее осложнение — гнойно-каловое воспаление брюшины, появляются абсцессы в малом тазу и брюшной полости. Развивается сепсис, гнойная инфекция проникает в кровь. Температура под сорок. Недостаточность внутренних органов, поражённых токсинами, усугубляет клиническую картину. Патологические изменения приводят к летальному исходу.

Что можно и чего нельзя

При малейшем подозрении, что у вашего родственника, будь он взрослым или крохой, развивается аппендицит, немедленно вызывайте скорую. Сами вы это состояние не исправите к лучшему.

В ожидании бригады врачей постарайтесь уложить больного на правый бок, если только это не беременная женщина.

Выполните беспрекословно четыре главных запрета:

  • Нельзя купировать боль анальгетиками и спазмолитиками — симптоматика смажется, и определить, что же происходит на самом деле, будет сложно.
  • Не поите и не кормите больного.
  • Запрещено согревать живот, прикладывая резиновые фляги с горячей водой и тёплые пелёнки. Этим вы только ускорите развитие гнойных процессов.
  • Не пытайтесь, «как врач», надавливать на брюшную стенку в правом нижнем секторе и нащупывать, где аппендицит — если уже есть флегмона, от ваших манипуляций она может лопнуть.

Оказывается, нужно сидеть и ничего не делать? Как раз наоборот. Сложите в сумку документы, предметы личной гигиены. А теперь соберитесь с мыслями и опишите, в каком порядке и когда появлялись первые жалобы, как изменялась характеристика боли, что провоцировало её усиление. Врачу может быть полезным сообщение о том, чем питался ваш родственник накануне приступа. И если у человека имеется аллергия на какой-нибудь препарат — это обязательно надо записать.

Такой небольшой конспект поможет вам не упустить ничего важного во время беседы с доктором — поверьте, в суете и тревоге это пригодится. А врач, имея всю необходимую информацию, быстрее сможет принять соответствующие меры.