Рентген с барием желудка и пищевода (ирригоскопия ЖКТ)

Учитывая анатомическую труднодоступность пищевода, размещенного в грудной клетке, рентгенологические методы его исследования являются одними из самых доступных и эффективных. То же самое касается и желудка, размещенного немного ниже, в  брюшной полости. Для определения многих заболеваний этих органов используется специфический метод – рентгеноскопия желудка и пищевода.

  1. Что такое рентгеноскопия желудка и пищевода. При каких жалобах необходима
  2. Показания и противопоказания к рентгенконтрастным исследованиям желудка и пищевода
  3. Основные этапы подготовки к рентгеноскопии пищевода и желудка
  4. Особенности подготовки к рентгеноскопии за неделю
  5. Особенности подготовки непосредственно перед обследованием
  6. Особенности и методы проведения рентгеноскопии
  7. Рентгеноскопия в положении Тренделенбурга
  8. Двойное контрастирование при рентгеноскопии
  9. Расшифровка результатов рентгеноскопии
  10. Диагностика патологии желудка: онкология, ахалазия кардии, диафрагмальная грыжа
  11. Диагностика патологии пищевода: дивертикул, киста, рак, удвоение пищевода, атрезия, эзофагит, пищевод Баретта
  12. Рентеноскопия при диагностике заболеваний других отделов ЖКТ
  13.  Заключение
  14. Рентгенологическое исследование желудка, 12 п.кишки © X-ray examination of the stomach, duodenum: Видео

Что такое рентгеноскопия желудка и пищевода. При каких жалобах необходима

Рентгеноскопия желудка и пищевода – серьезная диагностическая процедура, требующая соответствующих обоснований. Она назначается лечащим врачом на основе жалоб и более простых методов исследования. Так как рентген позволяет определить или уточнить множество различных нозологических форм, то и жалобы могут быть разнообразными.

Самыми частыми, при которых проводятся рентгенологические методы исследования ЖКТ, являются:

  • боль в животе или груди (особенно натощак и сразу после приема пищи);
  • изжога;
  • чувство быстрого насыщения;
  • нарушение процесса глотания пищи или жидкости (дисфагия);
  • тошнота и рвота;
  • нарушения стула;
  • потеря веса и неприязнь к пище.

Нужно обязательно помнить, что самый частый симптом заболеваний органов брюшной полости – боль в животе – не является решающим ни для одной патологии. Боль может локализоваться в разных местах, иметь  разную связь с приемом пищи и сном, разный характер.

Для дифференциальной диагностики необходим врач, который и назначает дальнейшие процедуры. Поэтому если пациент отмечает один из симптомов – это еще не повод бежать и проводить рентгеноскопию. К тому же, существует множество других способов диагностики:  ФЭГДС, УЗИ, биохимический анализ крови, анализ кала и т.д.

Такой симптом, как изжога, врач скорее расценит как проявление гастрита, и в данном случае более информативным будет исследование слизистой оболочки желудка методом ФЭГДС, а рентген может не дать никакого результата

Теперь обратимся к рентгеновскому исследованию. Чаще всего проводят три основные диагностические процедуры: обзорный снимок органов брюшной полости, обзорный снимок с контрастом и рентгеноскопию.

Обзорный снимок – это просто прохождение рентгеновский лучей сквозь ткани организма и фиксация их теней на пленке. При проведении рентгенографии с контрастом пациент предварительно употребляет суспензию контрастного вещества (чаще всего это раствор сульфата бария), которое даст особую тень на пленке.

Рентгеноскопия желудка – это динамический, контрастный, рентгенологический метод исследования, который позволяет оценить проход контраста по ЖКТ в реальном времени. Суть метода: пациент выпивает контрастное вещество, которое за определенный промежуток времени должно пройти пищевод и желудок, оказавшись в пределах тонкого кишечника. Врач в режиме реального времени оценивает прохождение контраста по ЖКТ, фиксируя полученные данные при помощи серии снимков.

Результаты обследования позволяют оценить анатомические и функциональные особенности пищевода и желудка у конкретного пациента, а также обнаружить патологию.

Показания и противопоказания к рентгенконтрастным исследованиям желудка и пищевода

Показания к рентгену желудка следующие:

  • пороки развития пищевода или желудка (атрезия, ахалазия, пилоростеноз, дивертикулы и т.д.);
  • онкологические заболевания желудка или пищевода;
  • гастроэзофагеальный или дуоденогастральный рефлюкс;
  • контроль после операции на желудке.

При следующих состояниях и заболеваниях проведение ретнгенконтрастной диагносической процедуры противопоказано:

  • подозрение на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • беременность;
  • продолжающееся кровотечение желудка или пищевода;
  • дети до пяти лет.

Основные этапы подготовки к рентгеноскопии пищевода и желудка

Пациенту важно знать, как правильно подготовиться к диагностической процедуре. Подготовка – это многофакторный процесс, требующий кратковременного изменения образа жизни и питания.

Особенности подготовки к рентгеноскопии за неделю

Для пациента, у которого нет проблем с кишечником, подготовка к рентгену желудка с барием начинается за два-три дня до проведения процедуры. Следует ограничить употребление газированных напитков, хлебобулочных изделий, фруктов и овощей.

В случае склонности к метеоризму пациенту назначают карболен и настойку ромашки. Также пациенту с повышенным газообразованием в кишечнике назначают специальную диету за неделю до исследования. Суть диеты – исключение из рациона газированных напитков, сладостей, хлеба, капусты, бобовых, молочных и кисломолочных продуктов.

Подготовка к рентгеноскопии желудка также исключает курение на два-три дня, однако большинство врачей игнорируют этот момент. А вот на счет алкоголя все намного строже: перед процедурой его употребление под запретом. Очистительная клизма перед процедурой не требуется.

При скоплении в полости желудка жидкости в больших количествах пациенту необходимо выпивать в течение двух-трёх дней дня по стакану кипяченой воды с растворенной в нем одой чайной ложки столовой соды, утром и вечером

Пассаж бария (визуализация) должен проводиться утром, натощак, чтобы последний прием пищи был за 8-12 часов до проведения рентгеноскопии.

Особенности подготовки непосредственно перед обследованием

Несмотря на все вышеописанные рекомендации по диете, бывают случаи, когда утром перед процедурой пациенту необходимо провести промывание желудка.  Еще одним важным моментом в подготовке является обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Снимок без контраста хоть и менее информативен, зато на нем можно увидеть состояние желудка без контраста, наличие в нем газов и даже одно из противопоказаний – перфорацию. Чаще всего это обследование проводится непосредственно перед поступлением контраста в организм.

Барий для рентгена желудка иногда может вызвать аллергические реакции, поэтому переносимость также нужно уточнить заранее. Это же актуально и в случае использования другого контраста, например йодсодержащего. Проверка на чувствительности занимает не так много времени, зато дает возможность предотвратить тяжелые осложнения.

Особенности и методы проведения рентгеноскопии

Коротко о том, как делается рентгеноскопия желудка, уже было написано выше. Теперь разберем отдельно основные этапы процедуры.

Итак, подготовка завершена, чувствительность к контрастному веществу отрицательная, проведена рентгеноскопия органов брюшной полости без контраста.

Далее пациенту необходимо выпить контрастное вещество. Чаще всего необходимо использование взвеси сульфата бария. У новорожденных детей и в случаях последних стадий стеноза пищевода, когда барий может оказаться слишком густым, используют водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество.

В режиме реального времени врач наблюдает за прохождением бария по пищеводу, желудку и тонкому кишечнику. Современные цифровые технологии дают возможность записать весь процесс на видео. При использовании старых аналоговых аппаратов рентгенолог делает серию снимков, фиксирующих самые показательные моменты.

Первой идет рентгеноскопия с барием пищевода, которая в норме занимает около трёх-пяти секунд за счет задержки контраста  в зонах физиологических сужений. При заглатывании вместе с контрастом достаточного количества воздуха (или специального его введения через зонд при необходимости) происходит раздувание пищевода, за счет этого рентгенолог может хорошо рассмотреть структуру стенок пищевода (см. ниже – «двойное контрастирование при рентгеноскопии»).

Далее рентгенолог наблюдает, как барий попадает в полость желудка, насколько равномерно он ее заполняет, по тени контраста определяет форму и изгибы желудка, его положение относительно других органов.

Важную роль играет эвакуаторная функция: насколько быстро контраст попадает в тонкий кишечник. В норме полное опорожнение желудка занимает до 1,5 часов. Однако  уже через три-пять минут контраст начинает проходить в тонкий кишечник. Через 30-40 секунд половина содержимого желудка должна оказаться  в двенадцатиперстной кишке

Рентгеноскопия в положении Тренделенбурга

Рентгеноскопия желудка и пищевода в положении Тренделенбурга проводится для исследования дна и кардиального отдела желудка. Положение следующее: лежа на спине, с приподнятым на 450 тазом по отношению к голове.

Проведение исследования в таком положении позволяет контрасту заполнить дно и кардиальный отдел. Таким образом врач делает выводы о структуре данных отделов желудка. При необходимости делается соответствующий снимок.

Двойное контрастирование при рентгеноскопии

Рентген желудка с контрастным веществом иногда проводят по особой схеме – двойное контрастирование. После проведения первого этапа, где контрастом выступал барий сульфат, через заранее поставленный зонд необходимо ввести газ для умеренного раздувания желудка.

Есть альтернативный вариант: пациенту дают выпить «шипящую смесь» – порошок питьевой соды, смешанный с лимонной кислотой. Оба варианта преследуют одну цель: газ раздувает стенки желудка, а остатки контраста позволяют получить резкое контрастное изображение рельефа стенки желудка. Таким образом получается сразу два контрастных компонента: бария сульфат и газ.

Теперь сделаем короткий вывод о том, что показывает рентген с барием:

  • анатомическое строение пищевода;
  • структуру стенки пищевода;
  • анатомическое строение желудка;
  • структуру стенки желудка;
  • скорость прохождения контраста по пищеводу;
  • скорость прохождения контраста в тонкий кишечник;
  • направление и скорость движения контраста (важно для рефлюксных заболеваний).

Расшифровка результатов рентгеноскопии

Учитывая многофункциональность  рентгеноскопического исследования желудка и пищевода можно понять, насколько важен этот метод в диагностике заболеваний верхних отделов ЖКТ. Теперь разберем конкретнее, какие диагнозы ставят врачи при помощи рентгеноскопии.

Диагностика патологии желудка: онкология, ахалазия кардии, диафрагмальная грыжа

Рак желудка на рентгене чаще всего проявляется характерной деформацией стенки желудка и дефектом наполнения. Нередко оба эти состояния комбинируются. Дефект наполнения может быть с наличием изъязвления или же без него.

В случае подозрения на рак дна или кардиального отдела необходимо провести рентгеноскопию в позе Тренделенбурга. Двойное контраститрование также может сыграть свою роль, особенно на ранних стадиях

Рентгенологические признаки рака желудка не являются достаточными основаниями для постановки диагноза. Необходимо провести ФЭГДС с забором тканей слизистой желудка для дальнейшего исследования.

Ахалазия кардиального отдела желудка также отмечается дефектом наполнения, вплоть до полного прекращения попадания контраста в желудок. Также отмечается расширение нижнего отдела пищевода с утончением  его стенок.

Сюда же можно отнести и рентгенологические признаки ахалазии пищевода, так как это одно и то же заболевание, которые в разных странах называют по-разному.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы (диафрагмальная грыжа) отмечается более высоким расположением желудка (часть его «западает» в грудную полость, оттесняя легкое), изменением формы желудка.

Кроме того, во время двойного контрастирования желудка возможна оценка полей слизистой оболочки,  на которых возможно увидеть проявления гастрита. Однако для гастрита рентгенодиагностика также не является решающей в постановке диагноза.

Диагностика патологии пищевода: дивертикул, киста, рак, удвоение пищевода, атрезия, эзофагит, пищевод Баретта

Рентгенодиагностика заболеваний пищевода также не всегда играет главную роль в постановке диагноза. Вместе с ФЭГДС эти два метода могут дополнить друг друга и дать более полную картину (особенно если во время проведения фиброскопии будет взят биоптат).

Для такой патологии, как дивертикул пищевода, рентген является ключевым методом исследования. Небольшое западание можно не увидеть фиброскопом, зато при попадании туда малейшего количества контраста, будет видна характерная тень. То же самое касается и кисты пищевода: изменения слизистой оболочки чаще всего отсутствуют, зато рентгенологически киста определяется легко.

Для язвы, особенно при подозрении на перфорацию, более рациональным методом диагностики является ФЭГДС.

Отдельно идет эзофагит. Для обнаружения эзофагита идеально подходит ФЭГДС, но вот для определения причины заболевания нередко прибегают к помощи рентгеноскопии.

Часто встречается т.н. рефлюкс эзофагит, причиной которого является обратный заброс содержимого желудка в пищевод и раздражение его слизистой с дальнейшим воспалением. При этом определение направления движения контраста во время рентгеноскопии играет основную роль в постановке такого диагноза.

Одним из осложнений гастроэзофагальной рефлюксной болезни является синдром Барретта (пищевод Барретта). Это состояние характеризируется метаплазией (заменой) эпителия слизистой оболочки нижнего отдела пищевода с плоского многослойного на цилиндрический, которая возникает в результате постоянного воздействия соляной кислоты и является предраковым состоянием. Данное осложнение при помощи рентегноскопии диагностировать не удастся – необходимы ФЭГДС и биопсия. Рентген покажет лишь проявления рефлюкс-эзофагита.

Диагностика рака пищевода схожа с диагностикой рака желудка. Несмотря на наличие рентгенологических признаков, основную диагностическую роль играет биопсия.

Атрезия и удвоение пищевода диагностируются в первые дни жизни новорожденного ребенка. А в этот период рентгеноскопию проводить запрещено. Поэтому имеют место обзорные рентгеновские снимки с введением контраста в пищевод. Они и играют основную роль в постановке диагноза и дальнейшем хирургическом лечении. С помощью этого же метода затем проводят контроль хирургического вмешательства.

Рентеноскопия при диагностике заболеваний других отделов ЖКТ

Обследование других отделов желудочно-кишечного тракта также не обходится без рентгенологических методов. Разберем на примере кишечника.

Одним из ключевых методов, по которому можно оценить проходимость и структуру стенки толстого кишечника, является ирригография. В данном случае контраст вводится в прямую кишку с помощью клизмы, а затем его тень фиксируется рентген-снимками.

Иногда для более детального рассмотрения отдельных отделов кишечника, скорости их заполнения и обнаружения сужений используют ирригоскопию. Она проводится аналогично с рентгеноскопией пищевода и желудка, но контраст вводится тем же путем, что и при ирригографии. Рентгенолог видит прохождение контраста по кишечнику в режиме реального времени, а результат также фиксируется серией снимков либо с помощью видеозаписи .

При некоторых тяжелых заболеваниях желчевыводящей системы проводят ретроградную холецистопанкреатографию для оценки структур и проток печени и поджелудочной железы. Однако с учетом некоторой опасности воспаления проток, а также развития КТ и МРТ, этот способ отходит на второй план.

 Заключение

Рентгеноскопия пищевода и желудка является одним из ключевых методов диагностики в хирургии и гастроэнтерологии. Он позволяет оценить как функциональные, так и морфологические характеристики исследуемого органа. Метод информативный и практически безопасный, так как последствия рентгена желудка с барием не наносят вреда даже воспаленной слизистой оболочке. Контраст без проблем выходит физиологическим путем в течение дня.

Другие методы диагностики, такие как ФГДС, КТ или МРТ также играют важную роль в постановке диагноза. Однако ни один из них не дает возможности оценить скорость и направление движение контраста по ЖКТ. Поэтому  рентгеноскопия до сих пор играет важную роль в медицине.

Рентгенологическое исследование желудка, 12 п.кишки © X-ray examination of the stomach, duodenum: Видео

Рентгенографическое исследование желудка, пищевода и кишечника дает представление о строении этих составных пищеварительного тракта, а также позволяет выявить развивающиеся в них патологические процессы. Рентген полых органов осуществляется с применением рентгеноконтрастного вещества (сульфат бария). А в отдельных случаях прибегают к двойному контрастированию с использованием сжатого воздуха.

Показания

Рентген желудка с барием делают в таких случаях:

  • подозрение на язвенный процесс;
  • обнаружение новообразования;
  • выпячивания или другие деформации желудочных стенок;
  • воспалительные процессы в желудке;
  • состояние дисфагии (функциональное нарушение глотания);
  • абдоминальные боли;
  • сильная постоянная изжога;
  • внезапное непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода с кислым запахом;
  • появление алой крови в кале;
  • снижение эритроцитов в крови;
  • резкая потеря веса без объективных причин.

Рентген кишечника с барием назначается при наличии такой симптоматики:

  • боли в подложечковой области;
  • обнаружение в испражнениях слизистых и гнойных выделений, а также примесей крови;
  • хроническое увеличение интервалов между актами дефекации, уплотнением стула, ощущением неполного опорожнения кишечника;
  • частые диареи с изменением цвета стула (черный, напоминающий деготь);
  • стремительная потеря веса не на фоне диет.

Рентген толстого и тонкого кишечника обязательно показан при подозрении на врожденные пороки развития, онкопатологию, полипоз, мешотчатые выпячивания стенки кишечника, гранулематозное воспаление с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, хронических колитах и энтероколитах.

Противопоказания

Рентген желудка с барием противопоказан в таких случаях: нарушения в работе системы кроветворения, патологическое состояние, связанное с помутнением хрусталика глаза, отражающееся на остроте зрения, онкопатология бронхолегочной системы, вынашивание ребенка на любом сроке, эндокринные патологии щитовидной железы.

Для проведения рентгеновского обследования кишки имеются такие противопоказания:

  • прободение кишечника;
  • бессознательное состояние пациента;
  • общее тяжелое состояние больного;
  • неспецифический язвенный колит;
  • сочетание сегментарной или тотальной дилатации толстой кишки на фоне признаков системной токсичности;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику;
  • внутреннее кровотечение;
  • выраженный болевой синдром в эпигастральной области;
  • беременность.

Рентгенологическое исследование нельзя проводить после недавней биопсии кишечника, поскольку введения контраста может спровоцировать воспалительный процесс в местах забора тканей кишечника.

Рентгеноскопия желудка выполняется только в тех случаях, когда невозможно провести гастроскопию или ее данных недостаточно для постановки диагноза

Подготовка

Чтобы процедура прошло успешно и дала надежные результаты к проведению рентгенографии желудка с барием необходимо правильно подготовиться. Это обязательное условие, при несоблюдении которого рентгенолог может отказать в проведении диагностики. Подготовка к рентгену желудка должна начинаться за 3 дня до назначенного обследования и включает следующее.

Необходимо придерживаться определенной диеты, которая подразумевает исключение из рациона продуктов, вызывающих повышенное газообразование (бобовые, квашеная капуста, черный хлеб, свежие фрукты и овощи, цельное молоко). Принимать в эти дни нужно нежирную пищу, приготовленную на пару или в отварном/запеченном виде.

За 12 часов до намеченного рентгенологического обследования необходимо полностью отказаться от еды. Процедура выполняется исключительно на голодный желудок. Некоторым пациентам показано очищение кишечника с помощью клизмы и промывание желудка.

Принимать спиртные напитки и курить перед обследованием категорически запрещено. Непосредственно перед процедурой в рентген-кабинете больной снимает одежду с металлической фурнитурой, украшения, съемные протезы и прочее, что может отрицательно сказаться на качестве снимков.

Рентген тонкого кишечника также будет максимально результативным, если пациент правильно к нему подготовится. Обследуемый должен за трое суток до процедуры придерживаться строгой диеты, которая предотвратит метеоризм и брожение в кишечнике. Врач, который отправляет пациента на такое обследование, как правило, поясняет, что необходимо исключить из рациона и дает больному памятку.

Если пациент страдает хроническими запорами, то ему необходимо будет воспользоваться слабительными средствами и стараться пить больше чистой воды без газа. Очищение кишечника необходимо сделать в вечернее время днем ранее назначенного рентгена. Это делают классическим способом с помощью череды клизм, которые также повторяют и в день обследования или используют специальные аптечные препараты – микроклизмы.

За сутки до исследования следует полностью отказаться от привычной еды. Допускается питье – бульоны, травяные чаи, прозрачные фруктовые соки. Перед процедурой рекомендуется воздержаться от курения, а от спиртного – минимум за 7 дней.

Без введения бария изучить форму, рельеф и выявить дополнительные тени в просвете полых органов невозможно

Проведение

Рентген пищевода и желудка начинается с обзорного снимка брюшной полости. После этого пациента просят выпить приготовленный сульфата бария. Первичный прицельный снимок делается после двух глотков препарата. В этот момент определяется рельеф стенок пищевода с барием. Затем пациенту дают допить оставшуюся часть препарата. В процессе исследования врач может надавливать на живот больного, чтобы посодействовать лучшему распределению контраста.

В процессе делаются различные снимки в различных позициях — лежа на спине стандартно или с приподнятым под углом 45° тазом, лежа на боку, стоя. При этом, по команде рентгенолога, больной должен задерживать дыхание. Современные рентген-кабинеты оборудованы специальным столом, который выполняет вращения в процессе выполнения снимков.

Как правило, для исследования верхней части желудочно-кишечного тракта взрослому достаточно принять 250–300 мл растворенного сульфата бария (в некоторых случаях доза может быть увеличена). Если рентгенография назначена ребенку, то необходимое количество взвеси рассчитывают ориентируясь на возрастную категорию. Детям, как правило, достаточно 100 мл бариевой кашицы.

Обследование кишечника

Рентген тонкого кишечника с барием выполняют поэтапно. Процедура начинается с того, что пациент выпивает 0,5 литра бариевой взвеси. Если же исследование проводится с двойным контрастированием, то препарат попадает в организм через специальную трубку, которую вставляют в рот пациенту. Вместе с контрастом идет подача воздуха или инертного газа.

После этого выжидают минимум 2 часа – за это время барий успевает достичь тонкого кишечника. По мере заполнения контрастом тонкого кишечника рентгенолог выполняет серию снимков, прося пациента занять различные положениях тела. А после справления нужды выполняют последний контрольный снимок. Различные сегменты тонкой кишки, после наполнения их контрастом, диагност детально изучает на мониторе в течение получаса.

Контрастная процедура позволяет оценить моторику кишечника и его слизистую оболочку. Пока контрастное вещество еще присутствует в малом количестве, то рассматривают рельеф внутренней стенки кишок, а когда контраста становится много, то оценивают форму, размер, контуры и функциональность кишечника. При максимальном заполнении барием удается определить воспаленные сегменты, язвенные процессы и выявить новообразования.

Если пассаж бария нарушается, то рентгенолог аккуратно надавливает на переднюю стенку брюшины, чтобы равномерно его распределить. Во время процедуры с контрастом, по мере распределения вещества в просвете кишечника, опытный рентгенолог может делать выводы о наличие патологических процессов. Если бариевая взвесь распределяется в виде хлопьев, то это является явным признаком нарушения функции всасывания. А если контраст неравномерно заполняет просвет, то это может указывать на онкопатологию.

По окончании процедуры пациент должен выпить 1,5–2 литра воды, что посодействует скорейшему выведению бария из организма

Результаты

Что показывает рентген желудка:

  • аномалии в строении пищеварительного тракта;
  • острое расширение или сужение просветов желудка/пищевода;
  • пороки развития отдельных органов ЖКТ;
  • гипертонус/гипотонус мышечной стенки желудка;
  • опухоли, папилломы, инородные тела;
  • уменьшение или лучеобразное расположение складчатости оболочки;
  • рубцовые изменения на месте опухолей, язв, химических ожогов.

Что показывает рентген кишечника:

  • патологическое сужение;
  • мешотчатые выпячивания и эластичность стенок;
  • внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости ЖКТ;
  • моторную функцию кишечника;
  • наличие язвенных и воспалительных процессов;
  • опухоли, полипоз.

Обследование может показать как функционирует баугиниевая заслонка. Это структура, которая разделяет тонкий и толстый отделы кишечника и отвечает за пропускание пищи между ними. Если она имеет патологические изменения, то пища получает обратный доступ, а это представляет опасность для жизни пациента.

Последствия

Основное осложнение, которое возникает после рентгена с барием – это нарушения пищеварения и проблемы со стулом. Как правило, состояние пациента стабилизируется в течение 2–3 дней. Но если последствия рентгена желудка с барием приняли непредсказуемый характер, то больной должен в срочном порядке обратиться за медицинской помощью.

Отзывы

Отзывы пациентов в основном сходятся в том, что процедура эта не самая неприятная, но главный ее минус – это лучевая нагрузка.

Кристина, 30 лет:
Меня направил на рентген желудочно-кишечного тракта мой гастроэнтеролог. Самое неприятное – это пить бариевую смесь, а сама процедура проходит довольно комфортно. Пожалуй, если не считать, что это все же облучение, то на такую процедуру я бы даже чаще ходила, чем на гастроскопию.

Вероника, 24 года:
Самой большой пыткой для меня было глотать мел. Кроме этого, больше нареканий нет. Если врач считает что нужно, я не привыкла сопротивляться.

Руслан, 40 лет:
Процедуру пережил легко, барий выпил без проблем, но потом долго мучился с запором.

Рентген желудка, пищевода и тонкого кишечника с барием — важный и информативный метод обследования. Чтобы он принес пользу, нужно правильно к нему готовиться, а в процессе выполнения четко сотрудничать с врачом-рентгенологом.

Вовремя выявленная болезнь в разы повышает шансы на полное выздоровление. В данной статье будет подробно рассмотрена диагностическая процедура под названием рентгенография пищевода и желудка, показания к ее проведению, правила подготовки, результаты и многое другое.

Что такое рентгенография

Рентгенография являет собой особый метод исследования внутренних органов человека, благодаря которому врачи могут получить нужное изображение на снимке или рентгеновской пленке.

Рентгенография имеет две основные разновидности:

  1. Метод диагностики с контрастированием. Это значит, что в процессе обследования пациент должен принять специальное контрастное вещество, благодаря которому его внутренние органы будут намного четче просвечиваться на готовом снимке.
  2. Метод двойного контрастирования предусматривает проведение процедуры с барием. Чаще всего данный способ используется для оценки эластичности стенок в желудке пациента.

Показания и противопоказания к проведению рентгенографии

Рентгенография пищевода и желудка назначается при подозрении на такие заболевания и патологии:

  1. Язва желудка.
  2. Опухоль пищевода или желудка.
  3. Гастрит в желудке.
  4. Энтерит.
  5. Колит.
  6. Язва двенадцатиперстной кишки.
  7. Патологии развития желудка.
  8. Дивертикулы.
  9. Контролирование состояния пищевода или желудка после проведения хирургического лечения.
  10. Стеноз.
  11. Рубцевание.
  12. Патологии пищевода.
  13. Подозрение на попадание инородного предмета в пищевод.

Кроме того, прямыми показаниями к проведению рентгенографии пищевода и желудка являются такие симптомы:

  • острые боли при глотании;
  • боли в области пищевода или желудка;
  • жжение при глотании;
  • отрыжка;
  • боль в зоне пупка;
  • нарушение пищеварения;
  • тошнота.

Данное исследование противопоказано в таких случаях:

  • беременность, особенно на первых строках ее протекания (нельзя проводить это исследование, чтобы не навредить ребенку и его развитию);
  • тяжелое состояние пациента;
  • длительное желудочное кровотечение;
  • индивидуальная непереносимость пациентом контрастного вещества;
  • аллергия на йод.

Причины развития болезней желудка и пищевода

Чаще всего болезни в данных органах появляются по таким причинам:

  1. Употребление жирной, слишком острой или жареной пищи.
  2. Переедание.
  3. Злоупотребление спиртными напитками.
  4. Курение.
  5. Употребление пищи с вредными химическими добавками.
  6. Ожог или химическое повреждение слизистой желудка и пищевода.
  7. Попадание инородного предмета в пищевод, из-за чего его слизистая повредилась.

Подготовка к процедуре

Подготовка к рентгенографии включает в себя проведение следующих мер:

  1. За двенадцать часов до проведения исследования пациент не должен ничего кушать, чтобы врач смог лучше разглядеть полость желудка на снимке. Если диагностика проводится у грудного ребенка, то его также желательно не кормить до того времени, пока контрастная жидкость не будет введена.
  2. Пациенту нужно подробно объяснить, каким образом будет выполняться рентгенография и что для этого нужно делать.
  3. Обследуемого просят выпить бариевый контраст, который может быть немного странным по вкусу. При этом следует знать, что сначала он должен выпить более плотную по консистенции жидкость, а затем разбавленную в объеме 350 мл.
  4. Пациент предупреждается о том, что рентгеновские снимки должны делаться только в одном положении тела, поэтому человек не должен двигаться.
  5. При подозрении на пищеводный рефлюкс, человеку за день до процедуры нужно воздержаться от приема лекарственных препаратов.
  6. Непосредственно перед началом проведения процедуры обследуемый должен снять все металлические цепочки, вынуть зубные протезы, заколки и т.п.

Как проходит процедура

Рентгенография выполняется в такой последовательности:

  1. Пациент становится ровно, позади рентгеновского экрана.
  2. Врач получает изображение его желудка и пищевода.
  3. Далее пациент выпивает несколько глотков бариевого контраста. Иногда ход этого глотка также записывают, чтобы лучше увидеть, как жидкость будет проходить по пищеводу.
  4. После этого делаются снимки сбоку.

Как правило, маленькие дети выпивают бариевый контраст без сопротивления, однако если ребенок не хочет пить это вещество, то тогда оно вводится ему в желудок с помощью небольшой медицинской трубки.

При обследовании грудных деток принято использовать специальные двигающиеся платформы. Это даст возможность рентгенологу увидеть внутренние органы малыша более четко.

Подросткам часто проводится исследование с двойным контрастом.

  1. Далее пациент ложится на стол и снимки делаются в лежачем положении (это помогает выявить грыжу пищевода, а также пищеводный рефлюкс).
  2. Как правило, общая длительность такого обследования составляет 20 минут.

Чего ждать после завершения обследования

После осмотра готовых снимков пациента врач составит подробное заключение, которое потом передается лечащему врачу. Исходя из полученной информации, доктор будет подбирать необходимое лечение для каждого пациента в индивидуальном порядке (в зависимости от диагноза, возраста и состояния больного).

Важно знать, что обычному человеку без специального медицинского образования практически невозможно точно расшифровать рентгеновские снимки, поэтому лучше доверить это опытному специалисту.

Дополнительные патологии, которые могут обнаружить после рентгенографии:

  1. Изменение просвета желудка или пищевода. Под этим понятием подразумевается сужение или расширение просвета органов при растущей онкологической патологии.
  2. Расширение просвета может также быть при дивертикулах.
  3. Деформация исследуемого органа.
  4. Нарушение структуры или целостности органа.
  5. Заполнение контрастным веществом одного или нескольких участков органа присуще язве желудка.

Преимущества и недостатки проведения рентгенографии пищевода и желудка

Данное обследование имеет такие плюсы:

  1. Помогает вовремя диагностировать болезнь, благодаря чему у пациента повышается шанс на правильное лечение и скорое выздоровление.
  2. Рентгенография – это относительно безопасная и безболезненная процедура.
  3. Исследование позволяет максимально точно просмотреть состояние внутренних органов больного.
  4. Не вызывает никаких аллергических реакций.
  5. Не оставляет активного вредного излучения после окончания процедуры.
  6. Не вызывает никаких побочных эффектов.

Несмотря на ряд преимуществ, рентгенография имеет и такие недостатки своего проведения:

  1. При частом выполнении исследования рентгенография повышает риск развития онкологический патологий в организме.
  2. Необходимая доза излучения для каждого пациента разная.
  3. Очень редко у пациентов возникает аллергия на вкусовые добавки, которые примешиваются в бариевую жидкость.
  4. Есть риск задержки бария в кишечнике, что может вызвать кратковременную кишечную непроходимость.
  5. Рентгенографию нельзя проводить во время беременности.
  6. Иногда после данной процедуры пациенты жалуются на чересчур густую консистенцию бариевого контраста, из-за чего его трудно пить. Кроме того, жидкий барий имеет выраженный вкус мела, поэтому без фруктовых ароматизаторов его очень сложно выпивать.
  7. Некий дискомфорт обследуемым людям доставляет необходимость менять положение тела во время процедуры.
  8. После приема бария может ощущаться тошнота и вздутие живота.
  9. При использовании специальной жидкой соды у человека могут быть тошнота вздутие.
  10. Спустя два дня после процедуры стул может становиться сероватого цвета из-за наличия бария в организме.
  11. Иногда после приема данного контраста люди страдают от запоров и нарушения пищеварения, поэтому в первые дни после рентгенографии рекомендуется пить много жидкости.

Профилактика развития различных болезней желудка и пищевода

Чтобы сохранять данные органы здоровыми, необходимо придерживаться таких рекомендаций:

  1. Отказаться от вредных привычек (употребления алкоголя, курения).
  2. Правильно питаться.
  3. Кушать маленькими порциями 4-5 раз в день.
  4. Пить много жидкости.
  5. Не употреблять слишком горячую пищу.
  6. Тщательно пережевывать каждый кусочек еды.
  7. Избегать стрессов.
  8. Вести дневник питания, в который записывать все, что едите. Это будет контролировать меню и защищать от желания скушать «чего-нибудь вкусненького, но в то же время вредного».

На сегодняшний день рентгенография считается очень эффективной процедурой для диагностики самых разных патологий желудка и пищевода. Сразу же после первичного осмотра пациента врач назначает ее для того, чтобы увидеть полное состояние внутренних органов.

Кроме того, специалисты рекомендуют проводить рентгенографию в целях профилактики хотя бы раз в год. Это поможет вовремя выявить болезнь еще на начальном уровне ее развития, что значительно упростит лечение.

Врач сайта: Антон палазников

Врач-гастроэнтеролог, терапевт

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.

Рентгенография — один из самых популярных методов в диагностике, который часто применяют для выявления проблем в верхних отделах ЖКТ. Ценность рентгенологического исследования желудка и пищеводной трубки сложно переоценить, так как оно позволяет выявить большинство патологий, связанных с воспалительными, деструктивными, функциональными и опухолевыми нарушениями. В зависимости от целей диагностики применяются различные разновидности рентгена желудка и пищевода.

Что такое рентгенография желудка и пищевода

Рентген диагностика пищеварительного тракта, а именно верхних его отделов — желудка и пищевода, относится к разновидностям лучевой терапии. Делают рентген с применением специальных установок. Лучи проникают через костные и мягкие ткани, ослабевая в зависимости от плотности «просвечиваемых» структур: чем они плотнее, тем светлее получается их контур на окончательном снимке. Воздух или газовая смесь затрудняет получение четких снимков при проведении рентгена пищевода и желудка, поэтому при обследовании указанных органов используется только контрастная рентгенография.

В гастроэнтерологии для диагностики заболеваний пищеводной трубки применяются две разновидности контраста: обычный и метод двойного контрастирования. Помимо этого, существует два подвида процедуры: рентгенография пищевода и желудка, а также рентгеноскопия этих же органов. Несмотря на схожесть методик они все же имеют принципиальное отличие.

В чем заключается отличие рентгеноскопии от рентгенографии

Чтобы понять тонкости, чем отличаются рентгеноскопия и рентгенография, достаточно вспомнить особенности двух этих подвидов процедур с научной точки зрения:

  1. Рентгенография — метод, позволяющий получить «плоское» статичное изображение всех органов в области воздействия рентгена. По результатам получают снимок, на котором запечатлены органы в определенный момент времени.
  2. Рентгеноскопия — метод, позволяющий получить визуальную информацию в динамике с получением «объемного» изображения органа-мишени, который по контрасту и разрешению превосходит окружающие его ткани.

Сравнивая эти два вида, можно сделать вывод, что рентгеноскопия пищевода и желудка более информативна. Однако это не всегда так: у каждого метода есть преимущества и недостатки. Например, рентгенография позволяет получить более крупное изображение, на котором будут видны даже незначительные изменения, в то время как рентгеноскопия показывает органы в уменьшенном масштабе. Стоит отметить, что облучение при рентгеноскопии несколько выше, а при рентгенографии доза облучения в разы меньше, так как для прослеживания динамической картинки требуется больше времени.

Важно! По методике проведения обе процедуры практически не отличаются, но их результаты выглядят по-разному.

Как делается рентгенография

Перед исследованием пациент освобождает тело от одежды и металлических предметов, после чего ложится на специальный стол. Сначала ему делают обычную рентгенографию пищевода и желудка, которая позволяет увидеть грубые патологии исследуемых органов, а затем проводится рентген с контрастом. Для этого пациенту дают около 150 мл контрастного раствора, которые он выпивает за один прием.

Сразу после этого врач делает серию снимков в разных проекциях: лежа на спине и боку, а также стоя в передней и боковой проекциях. В среднем рентгенография пищевода и желудочного мешка занимает около 5-10 минут. Ее результатом становятся статические изображения органа.

Как делается рентгеноскопия

По последовательности действий методика проведения рентгеноскопии желудка и пищеводной трубки практически не отличается от рентгенографии. Пациент также освобождает тело от одежды и металлических предметов, после чего ложится на специальный стол или кушетку. При проведении рентгеноскопии желудка с барием пациент предварительно выпивает раствор препарата.

Основное отличие — проведение процедуры на трохоскопе. Это оборудование позволяет получать оцифрованное изображение внутренних органов, которые находятся в динамике. На нем врач может рассмотреть функциональные отклонения в режиме реального времени. Например, в ходе рентгеноскопии пищевода виден процесс заполнения трубки контрастом, ее проникновение в желудок, а также обратный заброс раствора при рефлюксе.

Как и в предыдущем случае, проводится рентгеноскопия в нескольких позициях, чтобы врач мог визуализировать отклонения с нескольких точек обзора. Это так называемая полипозиционная рентгеноскопия, при которой пациент находится сначала в позиции лежа на спине, затем на боку, после чего серия снимков выполняется в позиции стоя.

Длится такое исследование около 25-40 минут. Чтобы снизить лучевую нагрузку на организм пациента, применяется цифровая рентгеноскопия.

Рентген в положении Тренделенбурга

Проведение рентгена пищевода в положении Тренделенбурга — одна из разновидностей рентгенологических исследований, которая применяется для выявления некоторых форма патологий ЖКТ. Для его проведения пациент укладывается в позу, при которой его тело наклонено на 45 градусов — голова находится ниже ног. В этом положении содержимое желудка с контрастом создает давление на диафрагму, в результате чего удается выявить гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Полезно знать! Занимает рентген желудка по Тренделенбургу столько же времени, как обычная рентгеноскопия, то есть около 20 минут, иногда чуть дольше. По лучевой нагрузке она не сильно превосходит рентгенографию.

Какие есть показания и противопоказания для исследования

Рентгенография и рентгеноскопия пищевода, а также полости желудка проводятся при наличии симптоматики, указывающей на их патологии:

  • при хронической изнуряющей изжоге и отрыжке;
  • при хронических болях в желудке, которые появляются натощак или после приема пищи;
  • при тошноте и рвоте;
  • при проблемах с проглатыванием пищи;
  • при стремительном снижении веса на фоне сохранения обычного рациона и калорийности пищи.

Такие симптомы могут указывать на воспалительные и язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, характерны они для деструктивных и дегенеративных заболеваний пищевода (дивертикул, ГЭРБ и других).

Также показания к рентгеноскопии включают состояния, прямо или косвенно указывающие на опухолевые, воспалительные и язвенные повреждения ЖКТ: хроническая анемия, которая не поддается лечению, тупые боли, кровь в кале и т. д. Рекомендуется проводить исследование при язве желудка, приобретенных и врожденных аномалиях строения органов до и после лечения в качестве мониторинга.

Есть у рентгеновского исследования и противопоказания. К ним относятся:

  • беременность;
  • острое желудочное или кишечное кровотечение;
  • заболевание, при котором больным сложно находиться в неподвижном состоянии.

Все перечисленные противопоказания врачи относят к относительными. После стабилизации состояния (а в случае с беременностью после родов) обследование желудка и пищевода может быть проведено в плановом порядке.

Что такое барий для рентгена

Использовать барий для рентгена желудка и пищеводной трубки принято повсеместно, так как полые органы визуализируются недостаточно хорошо. Это контрастный препарат, состоящий из взвеси солей сернокислого бария в питьевой воде. Внешне раствор выглядит как молочно-белая жидкость с нейтральным меловым вкусом. При исследовании желудка и пищевода с барием специалистам удается детально рассмотреть внутренние очертания органов.

Важно! При исследовании желудка с барием не происходит всасывания препарата, поэтому метод считается абсолютно безопасным в плане системного влияния на организм.

Проведение рентгена с контрастированием помимо лучшей визуализации внутренних контуров и структуры слизистой оболочки позволяет оценить перистальтику органов и другие моменты их функционирования. Чтобы провести информативное исследование желудка, контраст пьют непосредственно перед созданием серии снимков.

Несмотря на то, что барий называется рентгенологами безопасным соединением, у пациентов могут случаться аллергические реакции на сульфаты этого вещества. Если такое случилось однажды, при следующих исследованиях применяют другой контраст, чаще всего соединения йода.

Как подготовиться к рентгену желудка и пищевода

В качестве подготовки в рентгеноскопии желудка применяют только специализированную диету. Она необходима для того, чтобы освободить полости ЖКТ от непереваренных частичек пищи, которые могут помешать получению четких снимков или создавать «помехи» в области действия рентгена. Кроме того, в ходе подготовки к рентгену пищевода и желудка необходимо исключить вероятность образования газов в пищеварительном тракте.

За несколько дней до проведения процедуры, важно исключить из рациона продукты, которые долго перевариваются:

  • овощи с большим количеством клетчатки и грубых волокон;
  • жирные сорта мяса;
  • копчености и маринады.

В ходе подготовки к исследованию пищеварительного тракта с применением рентгена исключают из меню продукты, способствующие газообразованию: бобовые, газированные напитки и сладости, кисломолочные напитки, сыр. Также в ходе подготовки к рентгену желудка важно исключить продукты, которые влияют на перистальтику. Прежде всего, это специи и алкоголь.

Накануне исследования необходимо подготовиться с помощью клизмы или слабительных средств — кишечник и желудок должны быть абсолютно пустыми. Поэтому накануне процедуры за несколько часов прекращают принимать пищу и воду.

В период подготовки к обследованию важно проконсультироваться с рентгенологом относительно приема некоторых лекарств. В большинстве случаев врачи не советуют принимать препараты накануне исследования. В случае, если у пациента болит желудок, врач может разрешить в период подготовки к рентгенологическому исследованию принять назначенные гастроэнтерологом средства.

Важно! В период подготовки к рентгенографии ЖКТ не рекомендуется принимать спазмолитики, так как они могут вызвать кратковременные изменения перистальтики, в результате чего диагностика будет не точной.

Что можно есть перед исследованием

Чтобы рентгенография желудка была точной, важно во время подготовки к рентгену желудка и пищевода отдать предпочтение легко перевариваемой пище, приготовленной способом отваривания. Пить можно без ограничений травяной или зеленый чай, кофейный напиток, какао, компоты.

Гастроэнтерологи рекомендуют кушать перед рентгеном регулярно и небольшими порциями. Температура пищи должна быть в диапазоне от 25 до 60 градусов Цельсия.

Чтобы подготовка к рентгенологическому исследованию прошла правильно, важно вовремя прекратить есть перед рентгеном. Специалисты рекомендуют исключить прием пищи с вечера, то есть за 8-12 часов до обследования. Прием жидкости должен состояться за 2-3 часа до того, как будет проведен рентген пищевода и желудка.

При соблюдении описанных мер к моменту проведения обследования кишечник должен оказаться пустым. В случае, если заболевания ЖКТ препятствуют этому, пациенты готовятся к рентгеновскому исследованию посредством клизмы.

Когда можно есть после исследования

После того, как будет проведен рентген пищевода и желудка, приступить к приему пищи можно сразу после диагностики. Однако следует учесть, что взвесь бариевой соли активно абсорбирует жидкость, что может привести к формированию достаточно плотных масс в ЖКТ. При определенных условиях они способны закупорить просвет кишечника. Чтобы этого не произошло, важно начать есть после рентгена преимущественно жидкую пищу, а в первые часы употреблять как можно больше воды.

Что показывает рентген с барием

В результате проведения рентгенографии снимок покажет все структурные составляющие исследуемой части пищеварительного тракта:

  • сегменты пищевода;
  • газовый пузырь желудка;
  • мышечные стенки органов при отсутствии контрастирования и структура слизистых оболочек с контрастным веществом.

На снимках рентгенографии пищевода с барием могут выделяться патологические области: очаги воспаления, полип пищевода, искривление трубки вследствие давления искривленной трахеи, дивертикулы и ахалазия пищевода т. д. При исследовании желудка снимок может показать новообразования на слизистых, степени гастроптоза (опущение или смещение органа), нетипичные изменения формы желудка, по которым можно увидеть раковую опухоль или язву.

Для опухолевых и доброкачественных новообразований характерен дефект наполнения при рентгенографии. По его очертаниям, относящимся к определенному типу опухолей антрального отдела желудка, врач может поставить достаточно точный диагноз. Если же на снимках виден симптом ниши (локальное распространение контраста в толщу мышечной стенки), речь может идти о язвенной болезни.

В отличие от рентгенографии, рентгеноскопия желудка позволяет извлечь из снимков еще больше информации. Прежде всего это характер перистальтики органов, состоятельность клапанов между желудком и пищеводом, а также желудком и 12-перстной кишкой.

Язва желудка

При язве желудка рентген выявляет симптом ниши в области наибольшей кривизны. Также признаки язвы желудка выявляются за счет радиально расходящихся складок слизистой в области, где находится язвенный дефект.

Важно! Выглядеть язвой на рентгене может и другой дефект, например, травматическое повреждение, которое начало рубцеваться. Поэтому после обнаружения патологии врачи склонны проводить дополнительные исследования, например, гастроскопию.

Раковая опухоль

О том, что человек болен раком, может свидетельствовать рентген пищевода. Его признаки состоят в изменении формы пищеводной трубки, значительном сужении ее просвета. При проведении рентгена рак желудка выглядит однозначно. В большинстве случаев это воронкообразное сужение антрального отдела органа (нижней части желудка, примыкающего к 12-перстной кишке). При проведении рентгенодиагностики рака желудка снимок показывает, что края такого дефекта нечеткие, выглядят рваными.

Грыжа пищеводного отверстия

На снимках, полученных в результате рентгенологического исследования пищевода, патология, известная как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД) выглядит как нетипичное выпячивание желудка в грудную полость. Для более четкой картинки рентген пищевода, предназначенный для исследования ГПОД, проводят по методу Тренделенбурга.

Вреден ли барий и последствия от его приема

Большинство пациентов испытывает психологический дискомфорт перед проведением рентгена желудка с барием. Это происходит из-за страха, что прием бария окажется вреден для здоровья. Специалисты утверждают, что негативные последствия вследствие поступления контрастного раствора в организм исключены, так как активное вещество не всасывается в кишечнике и не оказывает негативного влияния на слизистые оболочки при любых заболеваниях.

Полезно знать! Единственное, чем вредно употребление сульфата бария — вероятность аллергической реакции. Чтобы исключить ее, пациентам рекомендуется предварительно пить барий в небольшой дозе для выявления непереносимости.

Некоторые неудобства применение контраста провоцирует после проведения рентгена желудка, так как его раствор обладает гидрофобными свойствами: молекулы соли притягивают жидкость, в результате чего может возникнуть запор.

Как часто можно делать рентген с барием

В целом рентген с барием абсолютно безопасен для организма человека. За всю историю его применения осложнения не зарегистрированы. Проведение рентгена желудка с барием не имеет строгих ограничений по периодичности, но рентгенологи не советуют часто делать рентген, применяя контраст с бариевой взвесью. До следующего исследования должно пройти минимум 2 недели, чтобы контраст мог полностью выйти из организма, а кишечник начал нормально функционировать. Если существует острая необходимость в рентгене пищевода с барием, период ожидания можно сократить до 2 суток.

Как вывести барий из организма после процедуры

Чтобы быстрее вывести из организма после рентгена взвесь бариевых солей, в первые сутки пациентам рекомендуется выпивать не менее 3 л жидкости. Это позволяет в максимально короткие сроки очистить кишечник от содержимого. Чтобы абсорбировать остатки солей, рекомендуется принимать пищу, богатую пищевыми волокнами. Такая диета также поспособствует ускорению перистальтики.

Гастроэнтерологи не рекомендуют принимать слабительное после рентгена желудка с использованием контраста. Во-первых, это может быть противопоказано из-за основного заболевания ЖКТ. Во-вторых, барий в определенной степени препятствует действию солевых слабительных. Куда более выраженный и безопасный для здоровья эффект послабления стула окажут кисломолочные напитки и большие объемы выпиваемой жидкости.