Причины, симптомы, виды и лечение портальной гипертензии

Патологический процесс, характеризующийся повышением артериального давления в воротной вене до уровня 12 мм рт. ст. и более, называют портальной гипертензией. Некоторые формы этого заболевания могут привести к смертельному исходу. Именно поэтому оно требует своевременного и качественного лечения по схеме, составленной опытным гастроэнтерологом.

Причины болезни

Первостепенная причина портальной гипертензии — нарушение оттока крови из воротной вены. Существует множество факторов, провоцирующих развитие этой патологии. Однако самыми распространёнными из них считаются:

  • гепатиты;
  • цирроз печени;
  • холестаз — замедление выведения жёлчи;
  • новообразования в тканях холедоха, печени, поджелудочной железы;
  • шистосомоз — паразитарная инфекция, провоцируемая плоскими червями из рода Schistosoma;
  • желчнокаменная болезнь;
  • гемохроматоз — избыточное накопление железа в тканях;
  • токсическое поражение печёночных тканей;
  • тромбоз или резкое сужение просвета портальной вены;
  • повышение давления в правом предсердии;
  • обширные ожоги;
  • хирургические манипуляции в области печени;
  • гиперстимуляция свёртывающей системы крови;
  • сепсис;
  • приём цитостатических препаратов.

Первые признаки портальной гипертензии проявляются на фоне перенесённых инфекционных заболеваний, злоупотребления спиртным, длительного приёма диуретических препаратов и транквилизаторов, избытка белков животного происхождения в пище.

Классификация портальной гипертензии

Существует множество разновидностей портальной гипертензии. Классификация, в основе которой лежит степень распространённости зоны повышенного давления в русле воротной вены, включает следующие формы болезни:

  • тотальную — затрагивающую всю сосудистую сеть;
  • сегментарную — распространяющуюся только на селезёночную вену.

В зависимости от того, на каком участке локализуется венозный блок, выделяют постпечёночную, предпечёночную, внутрипечёночную и смешанную портальную гипертензию. Последняя из этих форм характеризуется нарушением кровообращения как внутри вен печени, так и за пределами их русла.

Признаки патологии

Признаками повышения давления в русле воротной зоны считаются боли в животе и правом подреберье, понос, метеоризм, тошнота и ухудшение аппетита. Помимо этого, характерными для портальной гипертензии симптомами считаются:

  • быстрая утомляемость;
  • необоснованная тревожность, повышенная раздражительность;
  • нарушения сна;
  • желтуха;
  • потеря массы тела;
  • увеличение селезёнки;
  • асцит — скопление жидкостей в брюшной полости, расширение вен живота и отекание лодыжек.

Самые опасные последствия патологического процесса — кровотечения из воспалённых вен кишечника, желудка и пищевода. При отсутствии адекватного лечения они могут стать причиной смерти больного.

Клинические стадии

В развитии портальной гипертензии выделяют 4 этапа: доклинический, компенсированный, декомпенсированный и осложнённый. На первой стадии болезни проявляется только неспецифическая диспепсическая симптоматика. На втором этапе клиническая картина дополняется тяжестью в правом подреберье и увеличением селезёнки. Третья стадия заболевания характеризуется развитием асцита, а четвёртая — обильными кровотечениями.

Методы лечения

При повышении кровяного давления в воротной вене применяют и консервативные, и хирургические методы лечения. Щадящую терапию проводят в тех случаях, когда у больного наблюдаются лишь функциональные нарушения внутрипечёночного кровообращения. Схема консервативного лечения включает приём следующих лекарственных препаратов:

  • β-адреноблокаторов;
  • нитратов;
  • мукополисахаридов;
  • ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

При острых кровотечениях из вен желудка, кишечника и пищевода применяют методику перевязки сосудов эластичными кольцами или введения в их стенки специального склерозирующего состава.

При неэффективности консервативного лечения, развитии асцита и увеличении селезёнки больных направляют на операцию. При проведении хирургического вмешательства врач создаёт обходной канал, соединяющий воротный венозный ствол с селезёночной, брыжеечной, почечной или нижней полой веной. При необходимости пациенту удаляют селезёнку, пересаживают печень.

Прогноз заболевания

При внутрипечёночной форме болезни прогноз неблагоприятный. Чаще всего больные люди погибают от обильных кровотечений и острой печёночной недостаточности. При внепечёночных формах заболевания прогноз улучшается. Своевременно проведённая операция помогает продлить жизнь пациента на 15 лет. Однако подобных результатов удаётся добиться только тем больным, которые неотступно соблюдают рекомендации врача в послеоперационном периоде.

Портальная гипертензия – синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. В диагностике портальной гипертензии ведущее место занимают рентгеновские методы (рентгенография пищевода и желудка, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), чрескожная спленоманометрия, ЭГДС, УЗИ и др. Радикальное лечение портальной гипертензии – оперативное (наложение портокавального анастомоза, селективного спленоренального анастомоза, мезентерико-кавального анастомоза).

Общие сведения

Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.

Причины портальной гипертензии

Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени: острых и хронических гепатитов, цирроза, опухолей печени, паразитарных инфекций (шистосоматоза). Портальная гипертензия может развиваться при патологии, обусловленной вне- или внутрипеченочным холестазом, вторичном билиарном циррозе печени, первичном билиарном циррозе печени, опухолях холедоха и печеночного желчного протока, желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков. Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.).

К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.

Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.

Классификация

В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).

По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения. Так, развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.

В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок. В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором – в самих печеночных синусоидах (причины — опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем – за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).

Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.

Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.

В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:

  • начальная (функциональная)
  • умеренная (компенсированная) – умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
  • выраженная (декомпенсированная) – выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
  • портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.

Симптомы портальной гипертензии

Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.

Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе. При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены. Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.

Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».

Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии. При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении – выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т. д.

Диагностика портальной гипертензии

Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).

В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.

УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

Лечение портальной гипертензии

Терапевтические методы лечения портальной гипертензии могут быть применимы только на стадии функциональных изменений внутрипеченочной гемодинамики. В терапии портальной гипертензии используются нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.

Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.

Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.

Прогноз при портальной гипертензии

Прогноз при портальной гипертензии, обусловлен характером и течением основного заболевания. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии исход, в большинстве случаев, неблагоприятный: гибель пациентов наступает от массивного желудочно-кишечного кровотечения и печеночной недостаточности. Внепеченочная портальная гипертензия имеет более доброкачественное течение. Наложение сосудистых портокавальных анастомозов может продлить жизнь иногда на 10—15 лет.