Причины и методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

  • данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
  • развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
  • уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
  • показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
  • заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
  • показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
  • состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
  • состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
  • УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
  • УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть у женщин любого возраста. Они являются аномальными и не связанными с менструальным циклом. Их отличает разный характер, интенсивность и частота возникновения.

Чтобы устранить патологические выделения, необходимо знать причину их появления. После установки диагноза подбирают индивидуальное лечение.

Описание патологического процесса

Дисфункциональные маточные кровотечения являются патологическим типом расстройств. Они связаны с нарушением работы желез внутренней секреции и гормональными колебаниями. Отличаются резким появлением и увеличением потери крови. Длительность их может быть разная, и если развивается аменорея, кровотечение может не прекращаться больше месяца. Такое осложнение приводит к анемии и угрожает опасными последствиями.

Какими бы ни были по своей природе кровотечения из матки, они всегда отличаются обильностью после длительной задержки менструации, за исключением периода менопаузы у женщины. Сопровождается патология ухудшением общего состояния. Появляются общая слабость, головокружение, и понижается артериальное давление. Это связано с большой потерей крови.

Для того чтобы устранить патологические выделения, важно знать, какие они бывают, а также причины их появления. Для снижения риска развития осложнений необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту.

Виды заболевания

Дисфункциональное маточное кровотечение, симптомом которого являются обильные кровянистые выделения, принято считать его возникновение после задержки месячных более чем на месяц и продолжающееся более недели.

Их классифицируют по возрастному признаку:

  • ювенальные (12−18 лет);
  • репродуктивные (18−45 лет);
  • климактерические (45−55 лет).

Маточное кровотечение считается дисфункциональным, если появилось после задержки в 1,5 месяца и длится более 1 недели.

Кроме этого, маточные кровотечения могут быть овуляторными или ановуляторными.

В первом случае овуляция происходит, но из-за гормональных нарушений одна из фаз удлиняется или становится короче.

Поэтому дисфункциональные кровотечения из матки наблюдаются внепланово.

При ановуляции разрыв фолликула не происходит по ряду определенных причин. В результате происходит естественное нарастание эндометрия, только избыток его в результате увеличения цикла приводит к прорывным кровотечениям. Причина кроется в воздействии гормонов, эндометрий растет под контролем эстрогена. При естественной овуляции уровень этого женского гормона снижается, если же овуляции нет, уровень эстрогена продолжает повышаться, и внутренняя выстилка матки нарастает дальше.

ДМК разделяют также на типы по характеру выделений:

  • гиперменорея, когда потеря крови составляет более 80 мл, а кровопотеря продолжается больше недели с нормальным интервалом между ней;
  • метроррагия, при этом нарушении кровотечение не интенсивное и нерегулярное;
  • полименорея, характеризуется коротким интервалом менее 20 дней;
  • менометроррагия, проявляется нерегулярными, но длительными выделениями.

Это разделение позволяет определить причины нарушений, а также спрогнозировать возможную кровопотерю и минимизировать последствия.

Причины дисфункции

Менструальный цикл является естественным, но сложным биологическим процессом. Состоит он из нескольких фаз, которые регулируются гормонами. Нарушение может произойти на любом этапе, регуляторный механизм дает сбой и ведет к серьезным последствиям.

Четверть от всех дисфункциональных кровотечений приходится на ювенильные или так называемые юношеские, выделения ановуляторного характера. Наблюдаются аномальные выделения в первые два года становления менструального цикла. Они считаются вполне нормальным, если не приобретают характеристики полименореи, что может говорить о дефиците лютеинизирующего гормона и недостаточности желтого тела.

Для девушки даже ювенильные кровотечения, которые принято считать нормой в период становления, могут быть опасными. Связано это с большими кровопотерями, если потеря крови длится более недели, молодой организм страдает от анемии со всеми неприятными симптомами. Как в момент становления, так и в период угасания система гормональной регуляции часто дает сбой. Во время пременопаузального периода кровотечения неясного генеза занимают лидирующие позиции и встречаются у половины всех женщин, сталкивающихся с подобной проблемой. Связана патология с возрастными изменениями в области гипоталамуса мозга.

Опасность кровотечений в этом возрасте кроется в частых сопутствующих заболеваниях половой системы, носящих характер онкологии.

В период климакса женщине важно как можно внимательнее относиться к своему здоровью, утраченные репродуктивные функции уже не вернуть, но своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать опасных для жизни осложнений.

Остальные случаи кровотечений из матки приходятся на репродуктивный период. Возникают они в результате избытка эстрогена и дефицита прогестерона. Персистирующие фолликулы приводят к железисто-кистозным разрастаниям слоя эндометрия.

Существует также ряд факторов, провоцирующих ДМК. К ним относят следующие:

  • инфекционные заболевания;
  • воспалительные процессы;
  • интоксикацию организма;
  • психологические и физические нагрузки;
  • прием нейролептиков;
  • неправильное питание;
  • вредные привычки;
  • перемены места жительства;
  • смену климатических поясов;
  • гормоносекретирующие опухоли;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • аборты и роды прошедшие с осложнениями;
  • перестройки организма в период полового становления и инволюции;
  • генетические дефекты.

Высокий уровень эстрогенов не делает женщину еще более привлекательной, а становится причиной гиперплазии, и как результат вызывает атипичную трансформацию клеток и полипоз.

Так как фаза овуляции — самое хрупкое звено менструального цикла, ДМК репродуктивного периода могут возникать:

  • при отсутствии созревания доминантного фолликула или его разрыва;
  • на фоне обратного развития или атрезии половой клетки;
  • при недостаточности желтого тела;
  • на фоне недостаточности лютеинизирующей фазы.

Признаки расстройства

Главным симптомом дисфункции является появление обильных кровянистых выделений. На фоне объемной и длительной кровопотери у женщины развивается анемия со всеми ее проявлениями. Кожные покровы становятся бледными, ощущается общая слабость, снижается аппетит, возникает тахикардия и головные боли. Большая кровопотеря также приводит к изменениям в составе крови, они затрагивают коагуляционные и реологические свойства, постепенно развивается опасное состояние гиповолемия.

Тяжелее маточные дисфункциональные кровотечения переносят женщины климактерического периода. У них дисфункции сопровождают общие системные заболевания, такие как гипергликемия, ожирение, гипертония. У молодых женщин, кроме обильных выделений, могут возникать боли внизу живота в результате спазмов стенок матки. Если расстройство вызвано воспалительными процессами, к симптомам присоединяются также лихорадка, признаки интоксикации и прочие неприятные признаки воспаления.

Методы диагностики

Перед тем как поставить правильный диагноз, нужно исключить другие заболевания, которые могут вызывать маточное кровотечение. Для подтверждения ДМК нужно сначала удостовериться, что выделения не следствие:

  • внематочной беременности;
  • аденомиоза;
  • плацентарного полипа;
  • рака эндометрия;
  • нарушения маточной беременности;
  • поликистоза яичников.

Для уточнения диагноза проводят ряд инструментальных и лабораторных исследований. К ним относят:

  • общий анализ крови;
  • определение уровня женских гормонов;
  • ультразвуковое исследование.

В процессе дифференциальной диагностики также проводят выскабливание тела матки и слизистой канала ее шейки.

По полученному соскобу определяют характер патологии. Его также отправляют на гистологическое обследование для определения наличие гиперпластических изменений.

Если кровотечения носят рецидивирующий характер, выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Если ультразвуковое обследование не дает полной картины или выявляет очаги эндометриоза, проводят диагностическую лапароскопию. Во время малоинвазивной операции проводят также удаление кист, опухолей, делают надрезы на яичниках при поликистозе, разделяют спайки в малом тазу. К лапароскопии прибегают, если есть подозрение на внематочную беременность, ее устраняют под средством операции.

Способы лечения

Чтобы остановить кровотечение, современная медицина предлагает ряд доступных и эффективных методов. К сожалению, они только устраняют основной признак дисфункции, но проблему не решают.

Поэтому крайне важно установить причину возникновения дисфункциональных маточных кровотечений, лечение будет подобрать проще.

Чтобы остановить кровопотерю, применяют гормональную терапию, транексамовую кислоту и нестероидные противовоспалительные средства. Последние используют чаще, так как они обладают меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с гормональной терапией. Остановить кровотечение удается только в 25−30% случаев. У транексамовой кислоты показатели эффективности достигают до 60%.

Гормональную терапию назначают при дифференциации патологии, при необходимости корректируя гормональный фон. Оральные контрацептивы используют в период предменопаузы. Они подавляют рост эндометрия, снижают интенсивность кровопотери и позволяет ее контролировать. Еще одним способом устранить дисменорею и обеспечить контрацепцию позволяет внутриматочный контрацептив. Он выделяет левоноргестрел и оказывает стойкий эффект у 96% женщин на протяжении полугода.

А также для лечения ДМК репродуктивного периода применяют следующие препараты:

  • Даназол, за счет отмирания эндометрия уменьшает менструальную кровопотерю, но имеет множество негативных побочных эффектов;
  • аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, которые подавляют синтез гормонов, уменьшают размеры миомы, но снижают плотность костной ткани;
  • Десмопрессин, применяют в самых крайних случаях.

Если кровопотеря незначительная и пациентка планирует беременность, назначают стимуляцию овуляции Кломифеном с девятого по тринадцатый день менструального цикла.

При профузном ановуляторном кровотечении и отсутствии эффекта от гормональной терапии проводят гистероскопию с выскабливанием. Процедура является диагностической и лечебной мерой. Во время оперативного вмешательства удаляют полипы и миому матки, которые провоцируют ДМК.

Существует также малоинвазивный метод остановки кровотечения. Это аблация эндометрия, она может быть резектоскопической, роликовой, лазерной, тепловой или криогенной. Процедура отличается коротким восстановительным периодом и возможностью беременности после вмешательства.

У женщин в период климакса наблюдается, как правило, аденоматозная гиперплазия эндометрия, ее устранение проводится методом гистерэктомии. Чем раньше женщина обратится за медицинской помощью, пройдет комплексное обследование и будет выявлена причина отклонений, тем ниже риск развития опасных осложнений. Диагноз дмк в гинекологии не приговор, а состояние, требующее наблюдения и медицинского вмешательства.