Клиника и лечение ювенильных маточных кровотечений

Симптомы ювенильного маточного кровотечения

  • Межменструальные кровянистые выделения из половых путей, возникающие между менструациями, — метроррагия.
  • Нерегулярные длительные маточные кровотечения, обычно возникающие после менструации, — менометроррагия.
  • Регулярные длительные (более 7 дней) и обильные (более  100 мл) маточные кровотечения (менструации) — меноррагия, гиперменорея.
  • Регулярные маточные кровотечения (менструации) с интервалом менее 21 дня — полименорея.
  • Общее недомогание, слабость, головокружение, головная боль.

Формы

  • Гиперэстрогенные – на фоне повышенного уровня эстрогена в крови (при персистенции фолликулов в яичниках). Кровянистые выделения из половых путей, обильные, длительные, как правило, возникающие после небольшой задержки менструации (1-3 месяца).
  • Гипоэстрогенные – на фоне пониженного уровня эстрогена в крови (при атрезии фолликулов в яичниках). Кровянистые выделения из половых путей, как правило, необильные, возникающие после задержки менструации на 2-8 месяцев.

Причины

Причины возникновения:

  • гормональные нарушения (дисфункция яичников, нарушение функции гипофиза, гипоталамуса и других эндокринных желез);
  • нарушения свертывающей системы крови (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, тромбастения и т.д.);
  • гормонопродуцирующие опухоли яичников;
  • туберкулезное поражение внутренних половых органов;
  • рак тела и шейки матки.

Предрасполагающие факторы:

  • осложненное течение беременности и родов у матери девочки (гестоз, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и т.д.);
  • острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, хронический тонзиллит, пневмония и др.);
  • чрезмерные физические и психо-эмоциональные нагрузки (интенсивные спортивные тренировки, соревнования, напряженная учеба, экзамены, нарушение режима сна и бодрствования и т.д.);
  • неправильное питание (недостаток витаминов и микроэлементов в пище, необоснованные диеты и т.д.).

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их длительность, интенсивность и т.д.).
  • Анализ менструальной функции (длительность и регулярность менструального цикла, обильность и болезненность менструации, когда была первая и последняя менструация и т.д.).
  • Анализ анамнеза жизни (перенесенные заболевания в детстве, особенности течения беременности и родов у мамы девочки и т.д.).
  • Гинекологический осмотр.
  • Ультразвуковая диагностика органов малого таза.
  • Определение уровня гормонов в крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон, 17-ОН-прогестерон, ДГА-S, ТТГ, Т3, Т4).
  • Исследование свертывающей системы крови (коагулограмма).
  • Гистероскопия.
  • Консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога.

Лечение ювенильного маточного кровотечения

  • Симптоматическое лечение – остановка кровотечения:

    • препараты, способствующие сокращению матки (утеротонические);
    • кровоостанавливающие препараты;
    • препараты, укрепляющие стенки сосудов;
    • хиургический способ (выскабливание полости матки).
  • Гормональная терапия определяется в зависимости от формы ювенильных маточных кровотечений:

    • прием препаратов, содержащих только эстроген (эстрогенсодержащие);
    • прием препаратов, содержащих эстрогены и прогестерон (эстроген-гестогенные препараты);
    • прием препаратов, содержащих аналог прогестерона (гестагенные препараты).
  • Физиотерапевтическое лечение (гидротерапия, токи надтональной частоты в сочетании с электрофорезом меди, сульфидные воды, грязелечение и т.д.).
  • Общеукрепляющая терапия (прием витаминов различных групп, ЛФК и т.д.).

Осложнения и последствия

Несвоевременное лечение ювенильных маточных кровотечений может привести к:

  • большой кровопотере,
  • развитию анемии,
  • серьезным гормональным нарушениям,
  • бесплодию.

Профилактика ювенильного маточного кровотечения

  • Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний (хронический тонзиллит, бронхит, ангина и т.д.).
  • Охрана плода в антенатальном периоде (внутриутробном) – регулярное наблюдение беременной женщины у акушера-гинеколога, соблюдение врачебных рекомендаций, своевременная коррекция (исправление) осложнений или отклонений в течение беременности.
  • Соблюдение здорового образа жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание с исключением необоснованных диет, регулярные физические нагрузки, закаливание и т.д.).
  • Исключение чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, соблюдение режима сна и бодрствования.
  • Иглорефлексотерапия.
  • Ведение менструального календаря.
  • Регулярное посещение гинеколога 1 раз в год.

Дисфункциональное маточное кровотечение — это состояние, возникающее из-за эндокринных нарушений. Существует три типа патологии – ювенильное кровотечение (развивается у девочек подростков в пубертатный период), климактерическое кровотечение (характерно для климакса или начала менопаузы), кровотечение в репродуктивном возрасте (16-45 лет). Основные признаки дисфункционального кровотечения – увеличение объема менструальной крови или удлинение периода месячных (больше пяти суток). Один из симптомов – метроррагия или ациклические кровотечения. Месячные нерегулярные, отмечаются задержки на 2-3 месяца. Со временем у пациенток развивается анемия.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) является симптомом нарушения работы яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения ацикличные, с длительными задержками месячных (от 1,5 до 6 месяцев) продолжительным периодом менструации (больше 7 суток). Различают ювенильные (у девочек 12-18 лет), репродуктивные (у женщин18-45 лет) и климактерические дисфункциональные маточные кровотечения (45-55 лет). Маточные кровотечения – это самый частый симптом при эндокринных патологиях женской репродуктивной системы. 

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения случаются из-за недостаточной зрелости гормональной системы, включающей гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую часть и саму матку. Она отвечает за циклический синтез гормонов. В репродуктивном возрасте патология связана с воспалением половых органов, приобретенными эндокринными патологиями, опухолями гипофиза, гипоталамуса, яичников, прерываниями беременности, неправильным образом жизни и т.д. Причина кровотечений в климаксе — снижение выработки и концентрации в крови половых гормонов. 

Существуют овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения. При первом варианте яйцеклетка созревает и покидает яичник, при втором — нет. Ановулятрные маточные кровотечения диагностируются в 80% случаев. Проявляется синдром выделением значительного объема крови в период менструации, после длительного периода задержки. В конечном итоге появляются симптомы анемии – бледность, слабость, боль головы и головокружение, снижение работоспособности, падение давления. 

Патогенез ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения тесно связывают с патологическими изменениями гормональной регуляции яичников системой гипоталамус-гипофиз. Нарушается синтез гонадотропных гормонов в гипофизе (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), отвечающих за созревание и выход яйцеклетки, это приводит к сбою овуляторного и менструального цикла. Если созревание яйцеклетки прекращается, наблюдается атрезия фолликула. Когда созревание происходит, но отсутствует овуляция, отмечается персистенция фолликула без нормального формирования желтого тела. В любой из этих ситуаций наблюдают значительное увеличение уровня эстрогенов в организме. В отсутствии прогестерона эндометрий не претерпевает характерных циклических изменений. Он разрастается и гипертрофируется, при отторжении возникает продолжительное кровотечение из матки с большим объемом потерянной крови.

Объем кровопотери и продолжительность маточного кровотечения зависит и от системы гемостаза (тромбоцитов, факторов свертывания крови, спазма сосудов и т.д.). При ДМК гемостаз изменен. Дисфункциональное маточное кровотечение иногда само по себе прекращается, но через некоторое время оно повторяется вновь. Потому основная цель лечение – предупреждение рецидивов. Повышенный уровень эстрогенов в крови при ДМК может спровоцировать аденокарциному, миому, фиброзно-кистозную мастопатию, эндометриоз, злокачественную опухоль молочных желез. 

Ювенильные ДМК

Причины

Почти 20% гинекологических заболеваний у девочек подростков – это ювенильные маточные кровотечения. Незрелая эндокринная система может плохо функционировать из-за психологических и физических травм, переутомления в школе, бытовых проблем, дисфункции надпочечников и щитовидки. Стать толчком к ювенильному маточному кровотечению могут детские инфекции (ветрянка, корь, эпидпаротит, краснуха), а также ОРЗ, тонзиллиты, проблемы в период вынашивания девочки матерью и осложнения в родах. 

Диагностика

Чтобы верно диагностировать ювенильное маточное кровотечение, следует учесть: 

  • Данные анамнеза (время наступления менархе, дату последних месячных и начала самого кровотечения).
  • Вторичные половые признаки, особенности телосложения и физического развития, возраст по данным зон роста костей.
  • Функцию свертывания крови и количество гемоглобина (общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, определяют также протромбиновый индекс, время кровотечения и особенности свертывания крови).
  • Гормоны крови (пролактина, лютеинизирющего, фолликулостимулирующего гормона (ЛГ и ФСГ) эстрогенов, прогестерона, кортизола, тестостерона, гормонов щитовидки (Т3, ТТГ, Т4).
  • Заключение врача гинеколога, эндокринолога, невропатолога, окулиста.
  • Цифры базальной температуры (при отсутствии овуляции на графике не будет пика подъема температуры в средине цикла).
  • Данные УЗИ (структуру эндометрия и яичников, других органов забрюшинного пространства). Лучше всего при этом использовать вагинальный датчик (у девственниц ректальный).
  • Данные эхограммы яичников (при ювенильных маточных кровотечениях можно увидеть увеличенные яичники).
  • Данные рентгенографии черепной коробки и турецкого седла (показывает изменения в гипофизе и гипоталамусе).
  • Данные эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (дают возможность исключить или выявить опухоли ЦНС, гипофиза и гипоталамуса).
  • Данные УЗИ и допплерографии щитовидки, надпочечников 
  • Особенности овуляции на УЗИ контроле (определяют атрезию либо персистенцию фолликула, фиксируют момент выхода яйцеклетки и формирование желтого тела).

Лечение

Лечение ювенильного маточного кровотечения начинается мероприятиями, направленными на его остановку. Дальше врачи назначают препараты, которые способны предупредить рецидив и отрегулировать гормональный фон. Дисфункциональное маточное кровотечение останавливают консервативным или оперативным методом. На критерии выбора влияет состояние организма девушки и объема потерянной крови. Если уровень гемоглобина выше 100 г/л, показаны симптоматические гемостатики (менадион, натрия этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота). Для усиления сократительной функции матки колют окситоцин. 

Если без гормонов кровотечение не останавливается, назначают лекарства на основе прогестерона (этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Приблизительно через 5-6 суток после отмены препарата кровянистые выделения прекращаются. При большой потере крови, когда гемоглобин меньше 70 г/л, появляются слабость, головокружение, падение давления, обмороки. В таком случае пациентке делают гистероскопию и выскабливание матки, с дальнейшим патоморфологическим исследованием тканей. Последнюю процедуру нельзя проводить, если нарушена функция свертывания крови. 

Параллельно с остановкой кровотечения начинают корректировать проявления анемии. Для этого назначают препараты железа, фолиевую кислоту, витамины В12, С, В6, РР, переливают эритроцитарную массу и плазму. Дальше пациентки должны пройти курс лечения гормональными средствами, содержащими низкие дозы гестагенов. Применяют гестоден, дезогестрел, норгестимат в комплексе с этинилэстрадиолом, дидрогестерон, норэтистерон. Чтобы предупредить повторение маточного кровотечения очень важно своевременно лечить все инфекции, закаляться, правильно питаться. После грамотного лечения ювенильного маточного кровотечения налаживается менструальный цикл, восстанавливается цикличность синтеза гормонов в гипоталамусе, гипофизе и яичниках. 

ДМК у женщин репродуктивного возраста

Причины

Приблизительно 4-5% всех гинекологических патологий в репродуктивном периоде — это дисфункциональные маточные кровотечения. К основным факторам риска, нарушающим работу яичников и вызывающим маточные кровотечения, относятся: переутомление, стрессы, переезды в другие климатические зоны, работа на вредном производстве, инфекционные заболевания, искусственные прерывания беременности. Вследствие воздействия этих неблагоприятных факторов происходит сбой в гипоталамо-гипофизарной системе, провоцирующий гормональную дисфункцию. Синтез гормонов в яичниках может нарушиться при воспалительно-инфекционных патологиях. При любом воспалении капсула яичника утолщается, орган начинает слабее реагировать на стимуляцию гонадотропинами. 

Диагностика

При маточном кровотечении следует в первую очередь исключить органические изменения в репродуктивных органах (новообразования, эндометриоз, травмы, выкидыши, внематочную беременность). Также стоит обратить внимание, нет ли нарушений гомеостаза у пациентки и функции свертывания крови, заболеваний печени и других эндокринных желез, сердечно- сосудистой патологии. Начинают диагностику маточного кровотечения с общих клинических обследований (анамнез, осмотр в гинекологическом кресле). Затем проводят гистероскопию, при необходимости — диагностическое выскабливание матки. Полученный при выскабливании эндометрий отправляют на гистологию. Дальше диагностический поиск совпадает с мероприятиями при ювенильных маточных кровотечениях. 

Лечение

На способ лечения маточных кровотечений репродуктивного периода влияют результаты гистологического анализа материала, поученного при выскабливании. Если кровотечения рецидивируют, пациентке назначают гормональные исследования, чтобы исключить эндокринную патологию. При выявлении нарушений назначаются гормональные препараты, которые регулируют цикл менструаций, предупреждают повторные эпизоды маточных кровотечений. 

Лечение маточных кровотечений предусматривает также психотерапевтическую помощь, коррекцию сопутствующих патологий, дезинтоксикационную терапию.  Пациенткам назначают витамины, транквилизаторы, советуют изменить диету и образ жизни, отказаться от вредных привычек. Если у женщины выражена анемия, ей показаны препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста склонны к рецидивам, прежде всего при неправильно выбранной гормональной коррекции. 

ДМК в период климакса

Причины

Климактерические маточные кровотечения составляют 15% от всех гинекологических заболеваний у пациенток перед менопаузой.  Синтез гонадотропинов в гипофизе у пациенток уже не такой интенсивный, они поступают в кровяное русло нерегулярно, что ведет к нарушениям эндокринной функции яичников и циклических процессов в этих органах (созревание фолликула, выход яйцеклетки, формирование желтого тела). Количество прогестерона падает, зато повышается уровень эстрогенов, вследствие чего гипертрофируется эндометрий. В 30% случаев маточное кровотечение комбинируется с выраженным   климактерическим синдромом. 

Диагностика

Важно отличать климактерическое кровотечение от обычных месячных, которые перед менопаузой нерегулярные и напоминают метроррагии. Для уточнения диагноза дважды проводят гистероскопию – до выскабливания матки и после завершения этой процедуры. 

После диагностического выскабливания с помощью гистероскопа в полости матки нередко выявляют признаки эндометриоза, субмукозные миомы небольшого размера, полипы. Довольно редко маточные кровотечения случаются из-за опухоли яичников с высокой гормональной активностью. Новообразования выявляют на УЗИ, при необходимости назначают МРТ и КТ, чтобы уточнить диагноз. Комплекс диагностических исследований врач определяет для каждой пациентки отдельно, но при этом берет во внимание общепринятые протоколы. 

Лечение

Основной принцип лечения климактерических дисфункциональных маточных кровотечений – ускорение менопаузы и подавление менструальной функции гормональными препаратами. Само кровотечение у женщин этого возраста можно остановить только хирургическим методом. Обязательно проводят выскабливание матки и гистероскопию.  Не рекомендуют ждать, когда кровотечение остановится самостоятельно или купировать его с помощью консервативной терапии. В тяжелых случаях показана криодеструкция гипертрофированного эндометрия. Если эти методы не позволили остановить кровотечение, показано удаление матки (проводят надвагинальную ампутацию или гистерэктомию). 

Профилактика ДМК

Чтобы предупредить дисфункциональные маточные кровотечения в любом возрасте, нужно начинать профилактические мероприятия еще во время развития девочки в утробе матери, правильно вести беременность у женщин.  Детям и подросткам следует укреплять свой организм, правильно питаться и закаляться. Особое внимание уделяют лечению и профилактике инфекций, предупреждению ранних беременностей и абортов. 

При дисфункциональном маточном кровотечении надо предпринять все возможные меры, чтобы отрегулировать менструальный цикл и предупредить дальнейшие рецидивы. Показан прием комбинированных оральных контрацептивов с эстрогенами и гестагенами. В первые 3 цикла таблетки принимают с 5 по 25 день, потом еще 3 цикла — с 16 по 25 день. Также используют монопрепараты с гестагенами (норколут, дюфастон). Их надо пить с 16 по 25 день менструального цикла, курс составляет 4-6 месяцев. 

Гормональные контрацептивы не только регулируют месячный цикл и предупреждают аборты. Они служат для профилактики целого ряда заболеваний (бесплодия ановуляторного типа, аденокарциномы, злокачественных новообразований молочных желез). Все пациентки, у которых хотя-бы раз было дисфункциональное маточное кровотечение, находятся на учете у гинеколога и с регулярностью осматриваются, при необходимости сдают дополнительные анализы.

Ювенильные маточные кровотечения – кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.

Общие сведения

Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в педиатрии и детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.

Важно понимать, что ювенильные маточные кровотечения сами по себе являются стрессом для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Кроме того, патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.

Ювенильные маточные кровотечения

Причины ювенильных маточных кровотечений

Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.

На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить конфликт в семье или со сверстниками, неуспеваемость в школе, проблемы в отношениях с противоположным полом и многое другое. Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.

Классификация ювенильных маточных кровотечений

Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:

  • Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней.
  • Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня).
  • Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея).

Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений: гипоэстрогенный, нормоэстрогенный и гиперэстрогенный. Гипоэстрогенный тип встречается у девушек со слаборазвитыми вторичными половыми признаками при ускоренном развитии интеллекта (акселерация). Нормоэстрогенный тип предполагает гармоничное физическое развитие, однако размеры матки остаются ниже возрастной нормы. Гиперэстрогенные ювенильные маточные кровотечения встречаются у физически развитых девушек, часто с некоторой психологической незрелостью.

Симптомы ювенильных маточных кровотечений

Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.

При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее.

Диагностика ювенильных маточных кровотечений

При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование с взятием мазков, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Кроме того, на УЗИ визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений.

Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови.

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения сначала используются утеротоники и кровоостанавливающие препараты, одновременно проводится витаминотерапия и коррекция анемии. При неэффективности лечения назначается гормональная терапия монофазными КОК в низких дозах, количество курсов определяется индивидуально. Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия.

Обязательным этапом терапии является профилактика повторных ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла. Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.

Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений

Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев. Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений.

Ювенильные кровотечения – это группа расстройств менструального цикла периода полового созревания дисфункционального характера, не связанных с органическими патологиями. Дисфункциональные ювенильные кровотечения появляются в период становления гормональной функции яичников, их причины могут появиться задолго до начала менструаций, либо возникнуть после первых месячных.

Яичники в качестве гормональной железы начинают формироваться в период активного полового созревания (пубертатный). Возрастная норма пубертата имеет широкие допустимые пределы, но его физиологические границы находятся в возрасте от 8-ми до 16-ти лет. В этом возрастном промежутке яичники «взрослеют», но темпы их развития чаще индивидуальны, поэтому первая менструация (менархе) не у всех девочек приходит в одном возрасте. В период пубертата последовательные структурные и функциональные перемены происходят не только в тканях яичников, самые значимые из них также присутствуют в головном мозге – в центрах, регулирующих яичниковую функцию. Гипофиз и гипоталамус вместе с яичниками формируют главное звено репродуктивной системы, поэтому созревание яичников и этих центров всегда симметрично.

Итак, как и когда формируется менструальный цикл, и каковы его общепринятые за норму параметры?

Половое созревание стартует в 8-летнем возрасте и завершается (у здоровых девочек) к 16-ти годам. По его окончании яичники способны функционировать в качестве гормональной женской железы, а внешние черты девочки приобретают «взрослый» оттенок. В этот временной промежуток закрываются зоны роста в трубчатых костях, тело активно растет в длину, а мышечная и жировая ткань распределяются таким образом, что фигура девочки становится «женской».

Процессы полового созревания происходят постепенно, что позволяет весь пубертат разделить на несколько важных этапов:

— Подготовительный, препубертатный, период. Стартует в 8-ми – 9-тилетнем возрасте. Организм девочки впервые начинает синтезировать эстрогены. Они вырабатываются эпизодически и хаотично, а их уровень слишком низкий для поддержания полноценной гормональной функции яичников.

Начинаются «скачки роста» тела, появляются первые внешние признаки половой принадлежности: округляется контур бедер, формируется «женский» таз. Слизистая, выстилающая половые пути, также начинает активно меняться: она утрачивает однослойное строение благодаря появлению слоя промежуточных клеток.

— Начало пубертата, или собственно полового созревания. Ему принадлежат несколько лет. В первую его половину (10-13 лет) гипофиз опосредованно (через секрецию ФСГ и ЛГ) стимулирует начало гормональной деятельности яичников. Гормоны яичников, в свою очередь, провоцируют развитие молочных желез, рост волос «по женскому типу» на теле и изменение состава микрофлоры в слизистых влагалища (появляются лактобактерии). По окончании этого периода интенсивный рост тела завершается.

Кульминацией первой фазы пубертата является первая менструация (менархе).

— Завершающая фаза пубертата. Первая менструация не тождественна полноценной гормональной функции яичников. Гормоны все еще синтезируются без четко установленного ритма, а их уровень все еще не способен обеспечить овуляцию. К 16-ти годам, когда вторая фаза пубертата завершается, яичники начинают работать в циклическом ритме, а концентрация ФСГ и ЛГ способна стимулировать полноценную овуляцию. Полноценное гормональное сопровождение окончания полового созревания обеспечивает завершение развития женского фенотипа.

Менархе и полноценная овуляция являются важными критериями правильного формирования яичников. Однако после старта менструальной функции регулярные месячные случаются только у 20% девочек, и только у 25% первые циклы имеют овуляторный характер. Как правило, менструальная функция по прошествии некоторого времени нормализуется самостоятельно. Однако иногда месячные в этот возрастной период (ювенильный) приобретают признаки кровотечений.

Ювенильные кровотечения развиваются не по причине анатомической патологии. У их истоков чаще присутствует нарушение функциональной связи между яичниками и регулирующими органами (гипофиз-гипоталамус), отчего они и называются дисфункциональные. Ювенильные кровотечения чаще диагностируются в первые два года после старта менструальной функции.

Клиника ювенильных кровотечений весьма разнообразна, некоторые из них не требуют серьезной коррекции, а другие приводят девочку в стационар. Маточные кровотечения у девочек требуют подробного обследования, так как иногда их провоцируют негинекологические причины: болезни крови, печени, щитовидной железы и прочие.

Чтобы ликвидировать маточное кровотечение необходимо установить его причину, поэтому остановка ювенильного кровотечения является лишь одним из этапов терапии. Перечень лечебных мероприятий зависит от особенностей каждого конкретного случая и может подразумевать как несложную гемостатическую терапию, так и серьезное гормональное лечение.

У большинства юных пациенток дисфункциональные кровотечения имеют благоприятный прогноз и проходят по завершении подросткового периода.

Что такое ювенильные маточные кровотечения

Ювенильными называют кровотечения у девочек, проходящих в период полового созревания. К таковым относятся только те кровотечения, которые носят функциональный характер, когда они не связаны с органической патологией или гинекологическими недугами. Если основной период становления менструальной функции пройден (например, у подростков), возникающие маточные кровотечения могут иметь совершенно другие причины, в том числе органические.

С данным термином связано множество заблуждений и неточностей, однако для понимания сути нарушений при ювенильных кровотечениях гораздо важнее понимать, почему и как они случаются.

Физиологическим менструальный цикл можно назвать только при наличии полноценной овуляции, которая разделяет цикл на две важные взаимосвязанные фазы – фолликулярную (первую) и лютеиновую (вторую). Фолликулярная фаза согласуется с названием гормона гипофиза ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), «помогающего» фолликулам яичников достигать зрелого состояния. За один полный менструальный цикл яичник (чаще один) успевает «вырастить» один зрелый фолликул – полостное образование с тонкой стенкой и жидким (фолликулярная жидкость) содержимым. Внутри фолликула находится яйцеклетка, которая созревает с ним симметрично. Фолликул питает и оберегает от негативного воздействия растущую яйцеклетку. Еще одной важной функцией фолликула является секреция эстрогенов (эстрадиола).

В овуляцию стенка фолликула разрушается, а зрелая, готовая к оплодотворению, яйцеклетка перемещается за пределы яичника. С этого момента стартует следующая, вторая, фаза цикла – лютеиновая.

Все происходящие в яичниках изменения в лютеиновую фазу также контролируются гипофизом, он вырабатывает лютеинизирующий гормон (ЛГ). Из разрушенного фолликула формируется так называемое желтое тело – временная структура, секретирующая прогестерон.

Перечисленные циклические процессы в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники» происходят ежемесячно и обеспечивают регулярную менструальную функцию.

В первые полтора/два года после менархе месячные приходят регулярно только у каждой пятой девочки. У остальных они задерживаются либо опережают предполагаемый срок, имеют различную продолжительность и кровопотерю. Как правило, подобные колебания корректируются организмом по мере формирования нормальной гормональной функции, но иногда адаптационные механизмы сбиваются, и появляется менструальная дисфункция в виде маточных кровотечений.

Таким образом, ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения являются следствием несовершенства регуляции менструального цикла.

Причины ювенильных кровотечений

Логично предположить, что ювенильные кровотечения возникают либо по причине дисфункции регулирующих центров (гипоталамус – гипофиз), либо их провоцирует нарушение функции самих яичников.

Чаще у девочек маточные кровотечения носят ановуляторный характер. В первые после менархе год или два «дозревают» не только яичники, но и гипоталамо-гипофизарные структуры. Секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в это время не всегда имеет ритмичный характер, поэтому процессы фолликулогенеза в яичниках деформируются и приводят к ановуляции.

Маточные кровотечения в пубертате провоцируются особым типом ановуляции, когда яичники недополучают необходимые гормоны и не могут «вырастить» зрелый фолликул, в итоге происходит его атрезия на пути к овуляторной стадии. Появляется прогестероновый дефицит. Эстрогенов синтезируется мало, но по причине ановуляции, они воздействуют на организм долго, провоцируя чрезмерное разрастание эндометрия.

В позднем пубертате и постпубертатном периоде (у подростков) кровотечения случаются на фоне овуляции. Овуляторные маточные кровотечения ассоциированы с недостаточной продукцией ЛГ гипофизом и неполноценностью желтого тела.

Помимо гормональных причин, ювенильные кровотечения у девочек провоцируются недоразвитой маткой, когда ее сократительная функция не сформирована окончательно.

Важную роль в появлении менструальной дисфункции у девочек играют и внешние факторы: плохо сбалансированное питание, эмоциональные переживания, некорректные физические нагрузки и переутомления, инфекционные недуги.

Клиника ювенильных кровотечений

Первое маточное кровотечение может совпасть с первыми месячными, но чаще оно появляется в первые два года после их начала. Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения отличаются клиническим разнообразием, так как различаются продолжительностью и интенсивностью. Все они не сопровождаются болями и быстро приводят к анемизации.

Чаще ювенильные кровотечения имеют следующие симптомы:

— Длительные, продолжающиеся более 8-ми суток кровянистые выделения.

— Частые кровотечения с интервалом менее 21-го дня.

— Слишком большая кровопотеря. Обычно она отмечается, когда кровотечение совпадает с менструацией.

— Межменструальные кровотечения.

Нередко кровотечение имеет четкую связь с каким-либо провоцирующим фактором: стрессом, переохлаждением, чрезмерной физической нагрузкой и прочими. Как правило, такие кровотечения не имеют тенденции к повторению, если их внешняя причина устраняется.

Тяжесть кровотечения определяется перечнем последствий. Длительное и/или обильное кровотечение провоцирует анемию и негативно влияет на организм девушек.

Иногда отличить обычную менструацию от кровотечения непросто. Для достоверной диагностики требуется исключить все возможные причины нефункционального характера: заболевания крови, синдром поликистозных яичников, пороки развития гениталий и прочие. Диагностика включает в себя:

1. Изучение анамнеза, который может указывать на наличие хронических и/или врожденных патологий, в том числе внегенитального характера.

В беседе с девочкой необходимо определить психологические особенности, выяснить ее отношение к происходящим с ней переменам. К сожалению, вступающие в пубертат юные пациентки не всегда имеют доверительные отношения в семье, поэтому не могут откровенно общаться на интимные темы с близкими людьми.

2. Осмотр. Девочки пубертатного возраста с ювенильными кровотечениями нередко имеют внешние признаки нарушения правильного полового развития. При внешнем осмотре важно соотнести возраст пациентки и выраженность признаков полового созревания (развитость молочных желез, рост волос на теле и подобные).

Гинекологический осмотр также проводится, но имеет меньшую информативность в сравнении с лабораторной и инструментальной диагностикой.

3. Лабораторные исследования:

— подробный анализ крови с обязательным определением всех факторов свертывания. Важно также определить степень анемии (гемоглобин);

— пофазовое определение концентрации ведущих гормонов: ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, пролактина, гормонов щитовидной железы и надпочечников;

4. Инструментальная диагностика.

Переоценить ее значимость для постановки правильного диагноза невозможно. Ультразвуковое сканирование позволяет изучить структуры тазовой полости и сопоставить увиденное с признанной нормой.

Ювенильные кровотечения у девочек и подростков

По мере приближения к окончанию пубертата регулирующие менструальный цикл связи совершенствуются, яичники «взрослеют», овуляторные циклы начинают доминировать над ановуляцией, и вероятность дисфункциональных маточных кровотечений уменьшается.

В подростковом возрасте, который завершается в 18 лет, менструальная дисфункция также возможна, но у ее истоков появляются и иные, органические, причины.

Наличие овуляции предполагает потенциальную беременность, поэтому нередко при отсутствии необходимой контрацепции первые аборты девушки делают именно в этой возрастной поре. Прерывание нежелательной беременности на фоне становления гормональной функции провоцирует серьезные нарушения и приводит к маточным кровотечениям. Помимо этого, любой, даже самый «безопасный», аборт провоцирует локальный воспалительный процесс, который также негативно отзывается на менструальной функции.

Серьезную угрозу для яичников представляет инфекционно-воспалительный процесс. Инфекция способна проникнуть к придаткам из половых путей, а затем повредить фолликулярный аппарат яичников, что спровоцирует гормональную дисфункцию. Бесконтрольные половые связи увеличивают вероятность такого сценария.

Достоверно узнать, какое происхождение имеет дисфункциональное кровотечение у девушки-подростка возможно только после адекватного обследования.

Лечение ювенильных кровотечений

Терапия ювенильных дисфункциональных кровотечений во многом определяется их причиной и клиникой. Иногда для ликвидации менструальной дисфункции достаточно устранить внешний провоцирующий фактор, например, эмоциональные или физические нагрузки.

Если кровотечение не сопровождается выраженной анемией, а самочувствие девочки остается удовлетворительным, лечение проводится без госпитализации. Обычно одновременно проводится остановка ювенильного кровотечения и диагностический поиск его причины. Используются кровоостанавливающие и сосудоукрепляющие препараты, витаминные комплексы, седативные средства. После того, как причина кровотечения установлена, лечение направлено на ее устранение.

К сожалению, нередко ювенильные кровотечения у девочек отличаются тяжелым течением и требуют госпитализации. Первоочередной задачей специалистов является остановка кровотечения в максимально короткий период. Обычная гемостатическая терапия при большой кровопотере чаще малоэффективна, но с этой задачей успешно справляются гормональные препараты на основе гестагенов (Дюфастон, Утрожестан) или содержащие комбинацию гестагенов и эстрогенов (так называемые КОКи).

После устранения кровотечения терапия не завершается. Чтобы эпизоды кровотечений не возвращались, необходимо восстановить нормальную гормональную функцию, то есть воссоздать овуляторные циклы, используя гормональные препараты. Применяют комбинированные эстроген-гестагенные средства (Логест, Мерсилон, Марвелон и аналоги), «чистые» гестагены типа Дюфастона. Подросткам (девушкам после 16-ти лет) с рецидивами маточных кровотечений разрешается назначать стимулирующие овуляцию препараты типа Кломифена. Универсальных схем гормонального лечения в таких ситуациях не существует. Выбор необходимого гормонального препарата может сделать только специалист, опираясь на индивидуальные данные лабораторного исследования.

В качестве экстренной терапии гормоны очень эффективны, при их сочетании с негормональными кровоостанавливающими средствами кровотечение прекращается за несколько часов.

Гормональная терапия никогда не назначается в качестве монотерапии. Лечение ювенильных кровотечений может быть полностью успешным только в случае сочетания нескольких видов терапии и физиолечения. Необходимо подобрать пациенткам правильный режим физических нагрузок, включить в пищу необходимые витамины. Важной частью лечебных мероприятий является психотерапия.

Иногда в лечении девочек и подростков с маточными кровотечениями на фоне внегенитальной патологии участвуют смежные специалисты: терапевты, эндокринологи, невропатологи.

Среди методик лечения дисфункциональных маточных кровотечений у подростков присутствует и хирургический гемостаз (выскабливание маточной полости). Его применяют редко, когда кровотечение угрожает жизни. Процедура проводится с использованием специального инструментария, позволяющего сохранить девственную плеву и не травмировать матку.

Большинство юных пациенток очень благоприятно откликаются на проводимое лечение. Как правило, полноценный менструальный цикл (с овуляцией) формируется у них в течение первого года после проведенной терапии.

Профилактика ювенильных маточных кровотечений

После успешного лечения эпизода маточного кровотечения девочки нуждаются в динамичном наблюдении. Избежать рецидива помогают мероприятия, направленные на восстановление нормальных связей в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники» и приведение образа жизни пациентки в приемлемое для ее возраста русло.

Рекомендуется:

— постоянно вести менструальный календарь, чтобы следить за менструальной функцией и отмечать ее особенности;

— скорректировать пищевой рацион и сбалансировать физические нагрузки;

— избегать стрессов, эмоционального переутомления;

— своевременно ликвидировать инфекционные и вирусные недуги;

— не пренебрегать рекомендованными профилактическими посещениями гинеколога;

— воздержаться от ранних интимных связей.

Указанные рекомендации актуальны также и для девочек, у которых маточные кровотечения диагностированы не были.

Пушкина Ольга Александровна
Врач акушер-гинеколог, специалист в области современных методов доказательной гинекологии

Булатова Любовь Николаевна
Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии

Ищенко Ирина Георгиевна
Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ-диагностики, кандидат медицинских наук, специалист в области эстетической гинекологии

Выборнова Ирина Анатольевна
Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, кандидат медицинских наук

Лечение при ювенильном кровотечении преследует три цели: необходимо, во-первых, остановить кровотечение и возместить кровопотерю, во-вторых, устранить причину кровотечения и, в-третьих, восстановить нормальный менструальный цикл.

Сразу нужно сказать о том, что при своевременной диагностике и правильном лечении ювенильного кровотечения достижение всех трех целей возможно.

Лечение ювенильного кровотечения проводит врач. Однако некоторые правила оказания первой помощи при ювенильном маточном кровотечении должны быть известны всем.

При появлении признаков ювенильного кровотечения больной девочке нужно, прежде всего, обеспечить покой, постельный режим и обратиться к врачу. Если кровотечение незначительное, достаточно показать больную детскому гинекологу в поликлинике, если же кровотечение интенсивное или, вне зависимости от его интенсивности, сопровождается болями, необходимо немедленно вызывать скорую помощь. До приезда бригады скорой помощи больной можно положить холодную грелку на низ живота, дать обычную дозу поливитаминов, 1—2 таблетки викасола.

Но, повторим, что это только доврачебная помощь при ювенильном кровотечении, а настоящее лечение осуществляет чаще всего врач стационара.

Для непосредственной остановки кровотечения используются гормональные препараты, в тяжелых же случаях требуется выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание проводится с помощью специальных детских влагалищных зеркал с освещением, не нарушающих целостность девственной плевы.

Наименование услуги Стоимость
Прием врача-осмотр акушера -гинеколога, КМН, лечебно-диагностический, амбулаторный 1 490 руб.
Приём врача акушера-гинеколога Выборновой И.А., лечебно-диагностический, амбулаторный 2 100 руб.
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения, 1 степень сложности 1 500 руб.
Введение внутриматочной спирали 2 500 руб.
Кольпоскопия / расширенная 1 980 руб.
Смотреть весь прайс-лист

1Array
(
[0] => Беременность
[1] => Гинекология
)
Array
(
[0] => 4
[1] => 7
)
Array
(
[0] => https://akusherstvo.policlinica.ru/prices-akusherstvo.html
[1] => https://ginekolog.policlinica.ru/prices-ginekology.html
)
7

Показанием для выскабливания матки являются тяжелые, опасные для жизни кровотечения, а также выраженная анемия или обнаруженный при обследовании полип эндометрия. В остальных случаях проводят консервативную терапию, усиливающую сократительную деятельность матки или способствующую эпителизации эндометрия.

Если же консервативная терапия не имеет должного действия, то в стационаре могут использоваться кровоостанавливающие препараты и препараты улучшающие реологию крови, такие как желатиноль, реополиглюкин, препараты железа, витамины В 6 , В 12 , аскорбиновая кислота. Применяются и препараты, которые улучшают свертываемость крови: дицинон, глюканат кальция, викасол. Наконец, может использоваться переливание эритроцитарной массы или цельной крови. В экстренных случаях остановка кровотечения проводится хирургическим путем.

После остановки кровотечения проводится этап лечения, направленный на восстановление нормального менструального цикла. На этом этапе лечения ювенильных кровотечений проводится регуляция менструальной функции эстрогенами и гестагенами, «циклическая» витаминотерапия, общеукрепляющая и улучшающая функцию подкорковых структур мозга терапия (воротник по Щербаку, шейно-лицевая гальванизация и т. п.).

Разумеется, параллельно с лечением медикаментозными препаратами бывает очень важно восстановить нормальный образ жизни девочки, правильное чередование труда и покоя, а также проводить обще оздоровление организма.

В этом отношении многое зависит от самой девушки: правильный распорядок дня, правильное витаминизированное питание, отсутствие стрессов и нервных расстройств — все это повышает силы организма, укрепляет иммунитет и способствует профилактике ювенильных маточных кровотечений.

Не случайно специалисты уверенно говорят о том, что наиболее важная часть профилактики ювенильных кровотечений — это создание максимально благоприятных условий для правильного развития детского организма.

Кроме того, в целях профилактики подростковых кровотечений девочку необходимо обследовать не только у детского гинеколога, но и у врачей других специальностей: педиатра, эндокринолога, инфекциониста.

Необходимо еще раз напомнить о недопустимости самолечения. И обследование, и лечение подростка с маточным ювенильным кровотечением должен проводить только специалист, в этом случае при условии своевременного начала лечения прогноз в большинстве случаев благоприятный, а таких осложнений как анемия или геморрагический шок, которые часто заканчиваются лечебно-диагностическим выскабливанием, не возникает.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» Вы всегда можете пройти полное обследование у гинеколога при нарушении в работе репродуктивной системы, выявить причину появления кровотечений, пройти курс лечения. Большое значение для установления причины ювенильных кровотечений является тщательная диагностика, поэтому гинекологи нашего центра работают совместно с врачами других специальностей (эндокринолог, кардиолог, невролог, гастроэнтеролог и др.), что позволяет быстро и качественно проводить лечение в рамках одного центра.

Также молодые девушки могут получить консультацию гинеколога по вопросам полового созревания, особенностей развития организма, начала менструального цикла, методов контрацепции и мн. др. Главное в работе наших врачей — это сохранение и поддержания здоровья репродуктивной системы молодых девушек, чтобы в будущем она могла зачать, выносить и родить здорового ребенка.